Внебольничная пневмония: клиническая картина
Традиционно считается, что внебольничная пневмония имеет два варианта течения - типичное и атипичное. И хотя клиническая картина далеко не всегда полностью укладывается в один из этих вариантов, течение заболевания все же имеет диагностическое значение.
Типичная пневмония проявляется внезапной лихорадкой , кашлем с гнойной мокротой , иногда болью в груди, усиливающейся при дыхании . При физикальном исследовании обнаруживают влажные хрипы и признаки уплотнения легочной ткани ( притупление перкуторного звука , усиление голосового дрожания , усиление бронхофонии , бронхиальное дыхание ), которые по локализации совпадают с рентгенологическими изменениями.
Типичная пневмония обычно бывает вызвана Streptococcus pneumoniae , реже - Haemophilus influenzae и смешанной (анаэробной и аэробной) микрофлорой полости рта .
Атипичная пневмония характеризуется постепенным началом, сухим кашлем , нарушением общего состояния ( головная боль , миалгия , утомляемость , боль в горле , тошнота , рвота , понос ) и рентгенологическими изменениями, несмотря на скудные физикальные признаки. Классический пример атипичной пневмонии - микоплазменная пневмония . Атипично могут протекать также пневмонии , вызванные Legionella pneumophila , Chlamydia pneumoniae , анаэробной микрофлорой полости рта , Pneumocystis carinii , Streptococcus pneumoniae и такими редкими возбудителями, как Chlamydia psittaci , Coxiella burnetii , Francisella tularensis , Histoplasma capsulatum и Coccidioides immitis . Главная особенность атипичных пневмоний - различные внелегочные поражения. Микоплазменная пневмония нередко осложняется полиморфной экссудативной эритемой , гемолитической анемией , буллезно-геморрагическим мирингитом , энцефалитом и поперечным миелитом . Болезнь легионеров нередко осложняется - нарушениями сознания , нарушениями функции почек , нарушениями функции печени и выраженной гипонатриемией . Острый легочный гистоплазмоз и кокцидиоидоз - узловатой эритемой . Для пневмонии, вызванной Chlamydia pneumoniae , характерны боль в горле , охриплость и свистящее дыхание . У ВИЧ-инфицированных атипичная пневмония, как правило, бывает обусловлена Pneumocystis carinii и нередко сочетается с туберкулезом легких , внелегочным туберкулезом , кандидозным стоматитом или обширными герпетическими язвами промежности .
Вирусные пневмонии тоже, как правило, протекают атипично - с ознобом , лихорадкой , сухим кашлем , нарушением общего состояния и скудными физикальными признаками. Самые частые возбудители - вирус гриппа (обычно во время эпидемии гриппа в зимние месяцы), респираторный синцитиальный вирус (у больных с ослабленным иммунитетом и детей), вирус кори и вирус varicella-zoster (пневмония сочетается с характерной сыпью ), цитомегаловирус (у ВИЧ-инфицированных и реципиентов костного мозга и внутренних органов). Грипп , корь и ветряная оспа повышают также риск бактериальной пневмонии вследствие нарушения восходящего тока слизи. При этом бактериальная пневмония либо становится непосредственным продолжением вирусной инфекции, либо начинается спустя несколько дней после ее окончания. Клинические проявления включают внезапное ухудшение состояния на фоне продолжающейся или возобновившейся лихорадки , озноб , кашель с гнойной мокротой , иногда боль в груди, усиливающуюся при дыхании .
Септическая пневмония , вызванная Staphylococcus aureus , сначала проявляется лишь лихорадкой и одышкой . Поскольку возбудитель попадает в легкие гематогенным путем, воспалительный процесс начинается в интерстициальной ткани. По мере распространения инфекции на альвеолы и бронхи появляются кашель с мокротой и признаки уплотнения легочной ткани. Заболевание протекает крайне тяжело, поскольку ему часто сопутствуют инфекционный эндокардит и сепсис .
Нокардиоз часто осложняется метастатическими абсцессами головного и спинного мозга и поражением кожи . При ослабленной воспалительной реакции, например вследствие агранулоцитоза , кашель с мокротой и признаки уплотнения легочной ткани отсутствуют, и единственными проявлениями болезни служат лихорадка , тахипноэ , психомоторное возбуждение , нарушения сознания и другие психические расстройства . У пожилых, а также у тяжелобольных лихорадки может и не быть.
Туберкулез легких клинически очень напоминает атипичную пневмонию . Он проявляется лихорадкой , потливостью по ночам , кашлем , одышкой , реже - болью в груди, усиливающейся при дыхании , и кровохарканьем . Симптоматика нарастает медленно, и больной обращается за медицинской помощью лишь спустя несколько недель, в течение которых он успевает сильно похудеть .
