Внутрисердечная электрограмма
С помощью введенных в полости сердца зондов-электродов можно записать электрограммы различных отделов проводящей системы, включая пучок Гиса .
Чтобы получить электрограмму пучка Гиса , зонд-электрод ставят на уровне трехстворчатого клапана ( рис. 230.3 ). Интервал AH (к норме 60- 125 мс) - это интервал между зубцами деполяризации предсердий и пучка Гиса ; он позволяет оценить время проведения в АВ-узле. Интервал HV (в норме 35-55 мс) - это интервал между зубцами деполяризации пучка Гиса и желудочков (начало комплекса QRS на ЭКГ или зубца V на электрограмме желудочков); он позволяет оценить время проведения в системе Гиса-Пуркинье .
Чтобы записать электрограмму синусового узла , электрод ставят в место впадения верхней полой вены в правое предсердие , а электрограмму левого предсердия записывают либо напрямую (когда удается ввести туда зонд через открытое овальное окно), либо косвенно - из коронарного синуса .
Одновременная запись всех перечисленных электрограмм позволяет установить локализацию участков с нарушенной внутри- и межпредсердной проводимостью.
Если АВ-блокада 2-й степени и полная АВ-блокада сопровождаются нарушениями гемодинамики , то абсолютно показана ЭКС и регистрировать внутрисердечную электрограмму не нужно.
В некоторых случаях, однако, решить вопрос, показана ли ЭКС , можно, только зарегистрировав электрограмму пучка Гиса . Это относится по крайней мере к следующим трем случаям (см. также табл. 230.1 ):
- Обмороки на фоне блокады ножек пучка Гиса без признаков АВ-блокады . Резко замедленное проведение в системе Гиса-Пуркинье ( интервал HV более 100 мс) служит показанием к постоянной ЭКС . Чтобы выявить другие причины обмороков , проводят полное электрофизиологическое исследование, включающее программируемую предсердную и желудочковую ЭКС . Если жалоб нет, то даже при двухпучковой блокаде риск полной АВ-блокады настолько мал, что проводить электрофизиологическое исследование или постоянную ЭКС нецелесообразно; в этих случаях ограничиваются наблюдением.
- АВ-блокада с проведением 2:1. Чтобы установить тип такой блокады ( АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц I или АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц II ), нужно зарегистрировать электрограмму пучка Гиса и установить уровень блокады ( блокада АВ-узла или блокада в системе Гиса-Пуркинье ). Косвенным признаком блокады в системе Гиса-Пуркинье служит перемежающаяся блокада ножек пучка Гиса с меняющимся интервалом PQ на обычной ЭКГ. Усиление блокады на фоне физической нагрузки или атропина также указывает на то, что уровень блокады - блокада в системе Гиса-Пуркинье , а значит, это блокада АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц II и, даже если она не сопровождается нарушениями гемодинамики , из-за риска полной АВ-блокады необходима постоянная ЭКС .
- Бессимптомная полная АВ-блокада . Электрофизиологическое исследование позволяет оценить устойчивость замещающего узлового ритма. Если водитель ритма , находящийся в пучке Гиса , не обеспечивает устойчивого ритма при физической нагрузке, введении атропина или изопреналина , то показана постоянная ЭКС . Другое показание для постоянной ЭКС - длинная пауза перед восстановлением узлового ритма после учащающей желудочковой ЭКС (по аналогии с синдромом слабости синусового узла ).
