Нарушения образования импульса сердца
К тахиаритмиям ведут два вида нарушений образования импульса:
- повышение автоматизма и
- псевдоавтоматизм.
Автоматизмом в норме обладают только атипичные кардиомиоциты - в синусовом узле , проводящей системе предсердий , АВ-узле и системе Гиса-Пуркинье . Рабочие кардиомиоциты в норме не способны к автоматизму.
Повышение автоматизма латентных водителей ритма и патологический автоматизм (вызванный деполяризацией кардиомиоцитов) имеют несколько причин:
- избыток катехоламинов ;
- электролитные нарушения (например, гиперкалиемия );
- ишемия миокарда или гипоксия ;
- механические факторы (например, перерастяжение миокарда);
- действие лекарственных средств (например, сердечных гликозидов ).
Тахикардию, вызванную нарушениями автоматизма, нельзя запустить или купировать при помощи ЭКС .
В отличие от истинного автоматизма вызванный автоматизм запускается внезапным изменением сердечного ритма - например, одиночным экстрастимулом (экстрасистолой) или серией экстрастимулов - и затем самопроизвольно прекращается. В его основе лежат так называемые ранние последеполяризации или поздние последеполяризации.
Ранние последеполяризации - это колебания потенциала в фазы плато и быстрой поздней деполяризации (фазы 2 и 3), поздние последеполяризации - в фазу покоя (фаза 4).
Псевдоавтоматизм в предсердиях, желудочках и системе Гиса-Пуркинье вызывают избыток катехоламинов в миокарде, гиперкалиемия , гиперкальциемия , гликозидная интоксикация (поздние последеполяризации), брадикардия , гипокалиемия и другие состояния, приводящие к удлинению потенциала действия (ранние последеполяризации). Во всех перечисленных случаях происходит накопление внутриклеточного кальция . Чем выше амплитуда последеполяризации, тем выше вероятность достижения порогового потенциала и возникновения повторного возбуждения.
Роль псевдоавтоматизма в патогенезе аритмий до конца не выяснена. Считается, что в основе тахиаритмий при гликозидной интоксикации , ускоренного идиовентрикулярного ритма при инфаркте миокарда (в частности, после восстановления перфузии) и желудочковой тахикардии при физической нагрузке лежат поздние последеполяризации, а в основе пируэтной тахикардии - ранние.
Внедрение в практику электрофизиологического исследования сердца (оно включает запись внутрисердечной электрограммы и программируемую ЭКС ) значительно улучшило понимание механизмов тахиаритмий. Метод позволяет не только поставить диагноз, но и подтвердить связь жалоб с аритмией, посмотреть, как меняется на ее фоне гемодинамика, проверить эффективность лечения.
При тахиаритмиях электрофизиологическое исследование требует установки нескольких зондов-электродов для стимуляции разных отделов сердца и записи электрограмм.
