Гломерулонефрит: дифференциальная диагностика
В данной главе рассматривается дифференциальная диагностика нефритического синдрома и быстропрогрессирующего гломерулонефрита .
Нефритический синдром и быстропрогрессирующий гломерулонефрит могут быть первичными и вторичными. Схема дифференциальной диагностики при них показана на рис. 274.1 . Предотвратить необратимую почечную недостаточность можно только при своевременно начатом лечении, его условие - быстрая и точная диагностика, основанная прежде всего на биопсии почки. Иммунофлюоресцентное окрашивание позволяет выявить три основных типа отложений иммунных комплексов ( рис. 274.2 ):
- гранулярное, характерное для иммунокомплексного гломерулонефрита ;
- линейное, характерное для антительного гломерулонефрита ;
- отсутствие отложений ( иммунонегативный гломерулонефрит ).
При типичном нефритическом синдроме чаще всего (более 70% случаев) выявляют иммунокомплексный гломерулонефрит , реже - иммунонегативный гломерулонефрит (менее 30%) и совсем редко - антительный (менее 1%) гломерулонефрит .
При быстропрогрессирующем гломерулонефрите по 45% приходится на иммунокомплексный гломерулонефрит и иммунонегативный гломерулонефрит и 10% - на антительный гломерулонефрит .
Существуют три иммунологических показателя, которые настолько информативны, что позволяют в ряде случаев обойтись без биопсии. Это:
- уровень комплемента ;
- антитела к базальной мембране клубочков;
- антитела к цитоплазме нейтрофилов ( рис. 274.1 ).
При иммунокомплексном гломерулонефрите иммунные комплексы могут образовываться местно или оседать из кровотока. В любом случае это сопровождается потреблением комплемента и, как правило, гипокомплементемией (снижение уровня СЗ и общей гемолитической активности комплемента). Антитела к базальной мембране и цитоплазме нейтрофилов при этом отсутствуют.
Антительный гломерулонефрит вызывается антителами к базальной мембране клубочков (точнее, к небольшому участку глобулярного домена альфаЗ-цепи коллагена IV типа ). С помощью РИА эти антитела можно обнаружить в 90-95% случаев. Уровень комплемента при этом обычно не снижается, антитела к цитоплазме нейтрофилов отсутствуют.
Для иммунонегативного гломерулонефрита чрезвычайно характерно присутствие антител к цитоплазме нейтрофилов, хотя и неизвестно, они ли служат причиной повреждения клубочков (судя по лимфоцитарной инфильтрации, определенную роль играют также нарушения клеточного иммунитета ). Уровень комплемента обычно не снижается, антител к базальной мембране нет.
