Диализ и трансплантация почки: отбор больных
Пока нет единых критериев отбора больных для диализа и трансплантации почки. Поскольку при ОПН изменения в почках обратимы, диализ, хотя бы кратковременный, показан всем больным в качестве временного замещения функции почек. При необратимых изменениях в почках ( ХПН ) критерии отбора больных для трансплантации почки более строгие, чем для диализа, из-за риска осложнений иммуносупрессивной терапии . В целом к трансплантации почки прибегают, только когда консервативное лечение неэффективно, все изменения в почках необратимы или состояние больного таково, что другие методы лечения себя не оправдывают. И все же частота осложнений меньше, если трансплантацию выполняют до критического ухудшения состояния больного. При этом нельзя рассматривать трансплантацию почки как "операцию отчаяния" при неэффективности диализа, особенно у пожилых больных.
Противопоказания к трансплантации почки перечислены в табл. 272.1 . Среди них - злокачественные новообразования , тяжелая ИБС и нарушения мозгового кровообращения . Сахарный диабет считают противопоказанием только при генерализованной диабетической микроангиопатии . Оксалурию обычно тоже относят к противопоказаниям из-за высокого риска быстрого отложения оксалатов в трансплантате. Ограничивающий фактор - пожилой возраст , но большее значение имеет не паспортный, а биологический возраст. Как правило, лечение глюкокортикоидами становится слишком опасным в возрасте 60-65 лет. Относительные противопоказания к трансплантации почки - аномалии мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Тем не менее операция бывает успешной после предварительного создания искусственного мочевого пузыря (например, из подвздошной кишки), куда позже имплантируют мочеточник донорской почки. Кроме того, трансплантация почки противопоказана при любых заболеваниях, когда опасно применение глюкокортикоидов , циклоспорина , азатиоприна и других иммунодепрессантов , а также при любой патологии, которая увеличивает риск большой операции.
Противопоказаний к гемодиализу и перитонеальному диализу гораздо меньше, так как диализ реже вызывает осложнения, в том числе у пожилых больных. Диализ - лечение дорогостоящее, поэтому появились предложения ограничить его применение у больных старческого возраста. Однако вопрос этот, разумеется, не только экономический, но также нравственный и социальный, и пока он остается открытым. В целом в США и некоторых других странах диализ выполняют всем больным, если они сами и их родственники считают главным продление жизни. Больные и их родственники должны знать, какова вероятность успешного исхода, осложнений и побочных эффектов, каковы прогноз и ожидаемое качество жизни.
В большинстве стран больных с ХПН лечат за счет государства; в США лечение всех больных независимо от возраста оплачивает Медикэр.
