Желудочно-пищеводный рефлюкс и рефлюкс-эзофагит: патогенез

Для понимания патогенеза рефлюкс-эзофагита надо уяснить:

- механизмы желудочно-пищеводного рефлюкса;

- факторы, определяющие повреждающее действие рефлюкса ;

- механизм развития эзофагита .

Желудочно-пищеводный рефлюкс осуществляется при соблюдении двух условий - "готовности" желудочного содержимого к забросу и недостаточности нижнего пищеводного сфинктера.

Вероятность заброса желудочного содержимого в пищевод возрастает при:

- переполненном желудке (после еды, при стенозе привратника , парезе желудка , гиперхлоргидрии );

- нахождении желудочного содержимого вблизи кардиального отверстия (положение лежа, наклоны вперед, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы );

- повышении внутрижелудочного давления ( ожирение , беременность , асцит , туго затянутый пояс ).

Забросу желудочного содержимого в пищевод препятствуют нижний пищеводный сфинктер и анатомическая конфигурация желудочно-пищеводного перехода. Заброс возможен только при условии исчезновения градиента давления между нижним пищеводным сфинктером и желудком. Для этого должно либо повыситься внутрижелудочное давление, либо снизиться давление в области нижнего пищеводного сфинктера (временно или постоянно). Причиной снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера могут быть как слабость мышц сфинктера, так и чрезмерное расслабление, опосредуемое тормозными парасимпатическими волокнами. Несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера может быть вызвана системной склеродермией и подобными ей состояниями, хронической псевдообструкцией кишечника (обусловленной поражением гладких мышц внутренних органов), беременностью , курением , лекарственными средствами ( бета-адреностимуляторы , аминофиллин , нитраты , антагонисты кальция ), эзофагитом , хирургическими вмешательствами (резекция дистального отдела пищевода, кардиотомия, кардиодилатация).

Появлению желудочно-пищеводного рефлюкса- способствуют также патологическая активность мышечных пучков ножек диафрагмы и изменение анатомической конфигурации пищеводно-желудочного перехода, что наблюдается, например, при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы .

Повреждающее действие рефлюкса на пищевод зависит от:

- количества забрасываемого в пищевод желудочного содержимого;

- частоты рефлюкса;

- скорости опорожнения пищевода как под действием силы тяжести, так и вследствие перистальтики;

- скорости нейтрализации соляной кислоты слюной.

Рефлюкс-эзофагит является следствием желудочно-пищеводного рефлюкса. Он развивается тогда, когда под действием соляной кислоты, пепсина или желчи нарушается защитная функция слизистой пищевода. При легком эзофагите изменения слизистой сводятся к инфильтрации ее гранулоцитами, в том числе эозинофилами, гиперплазии базального слоя эпителия и удлинению сосочков собственной пластинки слизистой. Эндоскопическая картина может оказаться нормальной. При эрозивном эзофагите эзофагоскопия выявляет выраженную гиперемию и отечность слизистой, кровоточивость, линейные эрозии, экссудат. Фиброз пищевода и сужение просвета пищевода приводят к появлению рубцовой стриктуры пищевода . Она наблюдается примерно у 10% больных рефлюкс-эзофагитом. Короткие стриктуры (от 1 до 3 см) обусловлены рефлюксом и развиваются в дистальном отделе пищевода вблизи перехода плоского эпителия в цилиндрический ( рис. 283.2 ). Протяженные стриктуры обусловлены частой рвотой или установкой назогастрального зонда на длительный срок.

Еще одно осложнение рефлюкс-эзофагита - цилиндроклеточная метаплазия, или синдром Баррета (замещение плоского эпителия пищевода цилиндрическим). Она, в свою очередь, может осложниться язвой пищевода и рубцовой стриктурой нижней или средней трети пищевода . У 2-5% больных развивается аденокарцинома пищевода , которой предшествует дисплазия цилиндрического эпителия .

Исследования последних лет продемонстрировали большую распространенность цилиндроклеточной метаплазии , что объясняет повышенную частоту аденокарцином в области пищеводно-желудочного перехода.

Ссылки: