Кровотечение из варикозных вен: лечение, общие сведения
Тактика при кровотечении из варикозных вен приведена на рис. 299.1 . Кровотечение из варикозных вен - это неотложное состояние, угрожающее жизни. Прежде всего надо быстро оценить кровопотерю и восполнить ОЦК . Нельзя допускать гиперволемии , так как при ней увеличивается давление в воротной вене и кровотечение может усилиться. Если имеются нарушения свертывания крови, для восполнения дефицита факторов свертывания вводят свежезамороженную плазму. Больного госпитализируют в отделение реанимации, где проводят мониторинг ЦВД , ДЗЛА , диуреза и следят за психическим статусом.
Обследование (особенно эзофагогастродуоденоскопию) и мероприятия по остановке кровотечения и профилактике его рецидивов можно проводить только после стабилизации гемодинамики.
В половине случаев кровотечение прекращается спонтанно, но потом довольно часто возобновляется. Консервативное лечение включает введение сосудосуживающих средств ( вазопрессина , соматостатина ), бета-адреноблокаторов , баллонную тампонаду, эндоскопическую склеротерапию и лигирование варикозных вен (гл. " Кровотечение желудочно-кишечное "). Внутривенная инфузия вазопрессина со скоростью 0,1-0,4 ед/мин вызывает генерализованное сужение артериол, тем самым уменьшая портальный кровоток. Этот метод не уступает по эффективности внутриартериальной инфузии. Кровотечение останавливается у 80% больных, но более чем у половины из них возобновляется сразу после прекращения инфузии или даже снижения ее скорости. Кроме того, возможны тяжелые осложнения - ишемия миокарда , ишемия кишечника , ОПН и гипонатриемия .
Повысить эффективность лечения вазопрессином и снизить риск осложнений можно, применяя одновременно с ним венозные вазодилататоры , например в/в инфузию нитроглицерина или динитрат изосорбида под язык. Соматостатин и его аналог октреотид сужают сосуды брюшной полости; в ряде исследований показано, что соматостатин (250 мкг в/в струйно, затем путем в/в инфузии со скоростью 250 мкг/ч) так же эффективен, как и вазопрессин . Октреотид вводят со скоростью 25-50 мкг/ч. Возможно, этим препаратам следует отдавать предпочтение перед вазопрессином , так как они не менее эффективны и вызывают меньше побочных эффектов.
Если кровотечение очень сильное, а проведение эндоскопии почему- либо невозможно, можно провести баллонную тампонаду с помощью трехканального (Сенгстейкена-Блейкмора) или четырехканального (миннесотского) зонда с пищеводным и желудочным баллонами. Чтобы не произошло аспирации желудочного содержимого, вначале производят интубацию трахеи. После введения зонда в желудок раздувают желудочный баллон и подтягивают его к кардиальному отделу желудка. Если кровотечение продолжается, раздувают и пищеводный баллон. Как минимум у 15% больных возникают осложнения, в том числе аспирационная пневмония и разрыв пищевода. Если есть возможность, сначала нужно попытаться выполнить эндоскопическую остановку кровотечения.
Широко применяют эндоскопическую склеротерапию. При этом через эндоскоп проводят катетер с иглой на конце, по которому в просвет узла вводят склерозирующие вещества. Эффективность склеротерапии при эндоскопически подтвержденном кровотечении из варикозных вен достигает 90%. Для профилактики рецидива можно в несколько приемов склерозировать все варикозные вены, однако при этом выживаемость не повышается. Склерозирующие вещества могут вызвать ожоги слизистой, что приводит к усилению кровотечения или стенозу пищевода .
Можно применить эндоскопическое лигирование варикозных узлов резиновыми кольцами, которое не менее эффективно, чем склеротерапия, и дает меньше осложнений.
Профилактическое применение склеротерапии и дотирования варикозных вен не оправдано.
Возможности применения бета-адреноблокаторов при кровотечении ограничены из-за гиповолемии и связанной с ней артериальной гипотонии , однако они могут быть полезны для профилактики повторного кровотечения. Более того, при профилактическом назначении неселективных бета-адреноблокаторов ( пропранолола и надолола ) больным с крупными варикозными узлами, но без кровотечения в анамнезе, снижается риск кровотечения и повышается выживаемость. Поэтому всем больным циррозом печени желательно проводить эзофагогастродуоденоскопию для выявления варикозных вен пищевода; некоторые предлагают проводить ее каждые два года. Если варикозные вены обнаружены, в отсутствие противопоказаний назначают пропранолол , дозу которого подбирают так, чтобы ЧСС в покое снизилась на 25%. Кроме того, препарат уменьшает риск кровотечения из варикозных вен желудка .
