Облитерирующий атеросклероз: лечение
Показан тщательный уход за ногами: регулярное мытье, увлажняющие кремы для защиты от высыхания, правильно подобранная ортопедическая обувь позволяют избежать травматизации. Не следует носить сандалии и обувь из синтетики, нарушающую доступ воздуха, а также эластичные чулки (они уменьшают кожный кровоток). При боли в покое для повышения перфузионного давления поднимают изголовье кровати и укутывают ноги. По возможности устраняют факторы риска атеросклероза. Крайне важен отказ от курения ; врач должен лично помочь больному сделать это. При артериальной гипертонии надо нормализовать АД, не допуская при этом артериальной гипотонии. Лечат гиперлипопротеидемию : неизвестно, насколько это лечение способствует обратному развитию атеросклеротических бляшек , но оно замедляет прогрессирование болезни и снижает смертность от ИБС .
Показана ЛФК с постепенным наращиванием нагрузки, наилучший эффект дают занятия с инструктором. Разработаны программы по наращиванию мышечной силы ног и продолжительности ходьбы. Больной должен ходить по 30-45 мин в день, останавливаться при появлении боли и продолжать ходьбу, когда боль проходит. Езда на велосипеде и плавание улучшают работу сердечно-сосудистой системы и психологическое состояние больных, часто они переносят эти виды нагрузки лучше, чем ходьбу.
Медикаментозное лечение. В отличие от стенокардии перемежающаяся хромота плохо поддается медикаментозному лечению. Вазодилататоры ( альфа-адреноблокаторы , антагонисты кальция , папаверин и др.) не помогают. При нагрузке артерии дистальнее стеноза расширяются, перфузионное давление в них падает и может оказаться ниже, чем давление в тканях работающих мышц. Пентоксифиллин (производное ксантина ) снижает вязкость крови, повышает гибкость эритроцитов и за счет этого улучшает микроциркуляцию. Некоторые (хотя и не все) клинические испытания показали, что он улучшает переносимость нагрузки. По предварительным данным, длительная терапия сосудорасширяющими простагландинами в/в уменьшает боль, ускоряет заживление трофических язв и тоже улучшает переносимость нагрузки.
Антиагреганты , особенно аспирин , замедляют прогрессирование болезни; кроме того, аспирин снижает риск инфаркта миокарда и инсульта . Тем же действием обладает и тиклопидин ( блокатор пуриновых рецепторов тромбоцитов ).
Антикоагулянты ( гепарин и варфарин ) при облитерирующем атеросклерозе неэффективны, они помогают лишь при острой окклюзии, вызванной тромбозом или эмболией , то же относится к тромболитикам ( стрептокиназе , урокиназе и алтеплазе ).
Восстановление проходимости артерии. К хирургическому, эндоваскулярному и медикаментозному восстановлению проходимости артерий прибегают лишь при тяжелом, прогрессирующем течении, с болью в покое и в случаях, когда болезнь мешает профессиональной деятельности. Вначале проводят ангиографию. Эндоваскулярные методы включают баллонную ангиопластику, лазерную ангиопластику, атерэктомию и установку стентов . Ангиопластика лучше помогает при стенозе подвздошной артерии (эффективность - 90-95%, более чем у 75% больных артерия остается проходимой в течение 3 лет, при одновременной установке стентов - еще дольше), чем при стенозе бедренно-подколенного сегмента (соответственно 80% и 60%). Успех зависит от тяжести поражения: при окклюзии прогноз хуже, чем при стенозе .
Лазерная ангиопластика дает аналогичные результаты (ее обычно применяют вместе с баллонной ангиопластикой), эффективность атерэктомии и стентов изучается.
Выбор операции зависит от локализации и протяженности стеноза (или окклюзии) и от состояния больного. При поражении аорты и подвздошных артерий возможны аортобедренное, подмышечно-бедренное, бедренно- бедренное шунтирование и эндартерэктомия, но чаще всего применяют бифуркационное протезирование аорты плетеным дакроновым протезом. Сразу после операции протез проходим у 99% больных, через 5 лет - у 90%, через 10 лет - у 80%.
Операционные осложнения - инфаркт миокарда , инсульт , инфицирование протеза, эмболия периферических артерий, импотенция (из-за повреждения вегетативных нервов таза). Операционная летальность - 1-3%, она зависит в основном от тяжести сопутствующей ИБС .
При поражении бедренно-подколенного сегмента можно выполнить шунтирование с помощью подкожной вены ноги или протеза из тефлона и других материалов либо эндартерэктомию. Операционная летальность - 1-3%.
Долгосрочный прогноз зависит от типа шунта, расположения дистального анастомоза и состояния сосудов ниже него. Проходимость бедренно-подколенного венозного шунта сохраняется через год у 90% больных, через 5 лет - у 70-80%, венозного шунта к артериям голени через 5 лет - у 60-70%, а тефлонового шунта - менее чем у 30%.
Поясничная симпатэктомия больше не применяется ни как самостоятельный метод, ни как дополнение к аортобедренному шунтированию.
Перед операцией оценивают состояние сердечно-сосудистой системы. Риск периоперационных осложнений повышают стенокардия , инфаркт миокарда в анамнезе, желудочковая экстрасистолия , сердечная недостаточность . Проводят сцинтиграфию миокарда с 201Тl или 99mТс-изонитрилом с нагрузкой (на тредмиле, если больной может ходить, или с дипиридамолом в/в) и холтеровский мониторинг ЭКГ, при необходимости назначают антиангинальные препараты .
Неизвестно, снижает ли коронарная ангиография (с последующей баллонной ангиопластикой или коронарным шунтированием ) летальность в группе риска, но при подозрении на стеноз ствола левой коронарной артерии или трехсосудистое поражение коронарная ангиография показана.
