Обструкция мочевых путей: диагностика
В анамнезе часто отмечают затрудненное мочеиспускание , изменения диуреза , боль в боку , инфекцию мочевых путей . При пальпации и перкуссии живота нередко удается выявить увеличенную почку или растянутый мочевой пузырь . При пальцевом ректальном исследовании можно обнаружить увеличенную предстательную железу или узловатую предстательную железу , повышенный тонус наружного сфинктера заднего прохода , объемное образование в прямой кишке или объемное образование в тазу . У женщин для исключения объемных образований во влагалище, матке или прямой кишке проводят гинекологическое исследование, у мужчин исключают фимоз и стеноз наружного отверстия мочеиспускательного канала .
Возможны гематурия , лейкоцитурия и бактериурия , однако мочевой осадок часто нормален даже при тяжелой обструкции с выраженной азотемией и обширным повреждением паренхимы почки.
Для выявления нефрокальциноза и рентгенопозитивных камней делают обзорный снимок живота.
При подозрении на обструкцию мочевых путей показана катетеризация мочевого пузыря ( рис. 280.1 ). Если при этом мочу получить не удается, с помощью УЗИ оценивают размеры почек и мочевого пузыря и контуры чашечно- лоханочной системы. Специфичность и чувствительность УЗИ при гидронефрозе составляют 90%; ложноположительные результаты получают при полиурии , кистах почки и у больных с внепочечной лоханкой, которая считается вариантом нормы, ложноотрицательные - при уменьшении диуреза , коралловидных камнях и фиброзе забрюшинного пространства . В отдельных случаях для выявления локализации обструкции выполняют экскреторную урографию.
При обструкции мочевых путей нефрографическая фаза часто запаздывает. Однако позже почка выглядит плотнее нормальной из-за замедленного тока мочи в канальцах, усиленной реабсорбции воды в нефронах и скопления контрастного вещества в канальцах. При острой обструкции мочевых путей почка на стороне поражения слегка увеличена , чашечки, лоханка и мочеточник выше уровня обструкции расширены. Однако мочеточник не извит, как это бывает при хронической обструкции.
В отличие от почки мочевые пути контрастируются плохо, особенно при выраженном расширении лоханки, приводящем к разведению контрастного вещества.
Снимки при экскреторной урографии выполняют до тех пор, пока не будет установлен уровень обструкции, или до полного выведения контрастного вещества.
Сцинтиграфия почек дает не такое подробное изображение, как экскреторная урография, и столь же малоинформативна при почечной недостаточности . Тем не менее сцинтиграфия достаточно чувствительна при обструкции мочевых путей и показана при непереносимости контрастных веществ.
Для выявления обструкции мочеточника или почечной лоханки применяют также ретроградную и антеградную пиелографию. Эти методы иногда предпочтительны при почечной недостаточности , когда экскреторная урография не позволяет получить четкого изображения чашечно-лоханочной системы и мочевых путей. Кроме того, экскреторная урография опасна из-за высокого риска ОПН , вызванной контрастными веществами, у больных с нарушенной функцией почек , сахарным диабетом и миеломной болезнью , особенно если это исследование проводится на фоне обезвоживания.
При ретроградной пиелографии под контролем цистоскопии катетеризируют мочеточник, при антеградной - катетер устанавливают в почечную лоханку при чрескожной пункции под контролем УЗИ или рентгеноскопии. Хотя при односторонней обструкции антеградная пиелография позволяет не только поставить диагноз, но и одновременно произвести декомпрессию мочевых путей, многие урологи предпочитают выполнять ретроградную пиелографию и к антеградной пиелографии прибегают только после неудачной катетеризации мочеточника и при противопоказаниях к цистоскопии и общей анестезии.
При подозрении на непостоянную обструкцию лоханочно- мочеточникового сегмента (механическую или функциональную) рентгенологическое исследование проводят только при появлении боли, так как в отсутствие клинических проявлений рентгенологические симптомы обструкции тоже отсутствуют.
Микционная цистоуретрография имеет большую диагностическую ценность для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса и инфравезикальной обструкции. В последнем случае выявляют утолщение, трабекулярность и дивертикулы стенок мочевого пузыря. На снимке после завершения мочеиспускания в мочевом пузыре выявляют остаточную мочу.
Если рентгенологическими методами диагноз установить не удается, выполняют цистоуретероскопию, которая часто позволяет выявить аномалии, затрагивающие мочеиспускательный канал, предстательную железу, мочевой пузырь и устья мочеточников.
КТ или МРТ выполняют при подозрении на сдавление мочевых путей извне объемным образованием, расположенным в брюшной полости или забрюшинном пространстве.
