Ортодромная тахикардия с участием скрытых путей проведения
Для возникновения ортодромной тахикардии необходим скрытый дополнительный путь проведения. Во время тахикардии импульс антероградно проводится к желудочкам через АВ-узел и систему Гиса-Пуркинье и ретроградно - к предсердиям по скрытому дополнительному пути. Механизм возникновения тахикардии тот же, что и при синдроме WPW , но скрытый дополнительный путь тем и отличается, что импульсы по нему никогда не проводятся антероградно - ни при реципрокной тахикардии , ни при предсердных тахиаритмиях , включая мерцательную аритмию .
Характерный диагностический признак ортодромной тахикардии: ее могут запускать не только предсердные, но и желудочковые экстрасистолы.
Примерно в 30% случаев наблюдается расширение и деформация комплексов QRS . Зубцы Р не сливаются с комплексами QRS , поскольку возбуждение предсердий и желудочков происходит неодновременно: по дополнительному пути импульсы проводятся быстрее, чем через АВ-узел , поэтому PQ больше QP ( рис. 231.5 , Б).
Установить локализацию дополнительного пути можно с помощью картирования электрической активности предсердий. Большинство скрытых дополнительных путей - левосторонние, поэтому во время тахикардии возбуждение сначала охватывает левое предсердие, что можно зарегистрировать при помощи зонда-электрода в коронарном синусе ( рис. 231.7 ).
В отличие от ретроградного возбуждения предсердий через АВ-узел, предсердия при наличии скрытого дополнительного пути возбуждаются неравномерно; кроме того, можно вызвать возбуждение предсердий, производя стимуляцию желудочков в период рефрактерности пучка Гиса , и еще - купировать тахикардию с помощью желудочковой ЭКС, импульсы при которой не проводятся к предсердиям.
ЛЕЧЕНИЕ. Восстановление синусового ритма - как при АВ-узловой реципрокной тахикардии . Вместо медикаментозной профилактики пароксизмов сейчас все шире применяют радикальный метод - радиочастотную катетерную деструкцию дополнительных путей проведения. Предварительно проводят полное электрофизиологическое исследование, чтобы исключить другие пароксизмальные аритмии и установить локализацию дополнительных путей (они бывают множественными). Полного успеха при катетерной деструкции удается достичь более чем у 90%, риск осложнений минимален.
Если разрушить дополнительный путь проведения не удалось, можно сделать это с помощью операции на открытом сердце или назначить антиаритмические средства .
