Острая кишечная непроходимость: патогенез
Растяжение кишечных петель проксимальнее места препятствия и в выключенном участке кишки обусловлено скоплением в них газа и жидкости. Заглатываемый воздух составляет 70-80% кишечного газа. Поскольку он в основном состоит из азота , который плохо всасывается в кишечнике, для уменьшения растяжения кишечных петель прибегают к аспирации газа через назогастральный зонд.
Скопление жидкости проксимальнее места обструкции обусловлено не только принятой внутрь жидкостью, проглоченной слюной и выделившимися желудочным соком, желчью и панкреатическим соком, но и нарушением транспорта натрия и нарушением транспорта воды . В течение первых 12-24 ч в растянутых кишечных петлях всасывание натрия, а следовательно, и воды угнетено. Спустя 24 ч начинается перемещение натрия и воды из крови в просвет кишечника, что приводит к дальнейшему растяжению кишечных петель и потере жидкости. Давление в просвете кишечника возрастает с обычных 2-4 см вод. ст. до 8- 10 см вод. ст. Давление в выключенной кишечной петле во время перистальтики может достигать 30-60 см вод. ст. Выключенная петля образуется при ущемлении тонкой кишки сразу в двух точках одним и тем же препятствием (спайкой, грыжевыми воротами). При этом часто передавливаются и сосуды, снабжающие петлю кровью, и тогда говорят о странгуляционной кишечной непроходимости.
Нечто подобное происходит и при полной обструкции толстой кишки на фоне сохранной функции илеоцекального клапана (85% случаев). Хотя сосуды толстой кишки не передавливаются самим препятствием, чрезмерное растяжение слепой кишки из-за ее большого диаметра (по закону Лапласа) приводит к нарушению интрамурального кровообращения, ишемии и некрозу (обычно страдает передняя стенка).
Описанный механизм, хотя и редко, может играть роль и в развитии некроза стенки тонкой кишки. Кишечная стенка с нарушенным кровообращением перестает быть преградой для бактерий, что чревато развитием перитонита . Значительное растяжение кишечных петель приводит к смещению диафрагмы вверх , нарушению вентиляции легких и появлению ателектазов , а также к снижению венозного возврата.
Потери жидкости и электролитов (особенно калия) могут оказаться значительными и, если их не восполнить, привести к гемоконцентрации, гиповолемии , ОПН , шоку и смерти. Причинами потерь служат рвота , образование третьего пространства (в просвете кишечника), отек стенки кишки и скопление жидкости в полости брюшины из-за нарушенного венозного оттока. Венозный застой в конце концов приводит к просачиванию крови в просвет кишечника. Если выключен большой участок кишки, кровопотеря может оказаться значительной.
