Острый панкреатит: течение
Очень важно выявлять больных с высоким риском летального исхода. Ренсон и Имри выявили пять прогностических признаков, определяемых при поступлении и через 48 ч ( табл. 304.2 ), и показали, что наличие любых трех признаков означает неблагоприятный прогноз. Установлена роль ожирения как важного фактора риска тяжелых форм острого панкреатита. По-видимому, избыточное отложение жира в области поджелудочной железы способствует об ширному некрозу ее самой и окружающих тканей. Для определения прогноза используют также шкалу APACHE II, применяемую для оценки тяжести острых хирургических заболеваний; в ней учитываются наихудшие значения 12 физиологических показателей, возраст и исходное состояние здоровья больного. Проведены проспективные исследования по сравнению эффективности этой шкалы и критериев Ренсона-Имри в оценке тяжести острого панкреатита. При поступлении по шкале APACHE II удалось предсказать две трети неблагоприятных исходов, через 48 ч после поступления точность обеих прогностических систем оказалась сравнимой. К недостаткам шкалы APACHE II относятся сложность (расчеты лучше проводить на компьютере), неясность того, как выявлять наихудшие значения показателей, и того, как определить критическое значение, начиная с которого прогноз следует считать неблагоприятным. Мак-Магон с соавт. показали, что важное прогностическое значение имеет наличие темной (геморрагической) асцитической жидкости. В общем, наличие любого из критериев тяжести острого панкреатита, приведенных в табл. 304.2 , указывает на повышенный риск осложнений, наличие двух критериев - на риск летального исхода, равный 20-30%.
На практике системами оценки прогноза по нескольким критериям пользоваться трудно, и они не получили широкого распространения. Идеальной была бы оценка прогноза на основании простого биохимического анализа. Представляется перспективным определение уровня С-реактивного белка , активности эластазы гранулоцитов и экскреции с мочой пептида активации трипсиногена.
КТ, особенно с контрастным усилением, позволяет оценить тяжесть поражения поджелудочной железы ( рис. 304.1 и табл. 304.3 ). В частности, можно выявить некроз поджелудочной железы и определить его границы. Показано, что если тяжесть панкреатита по критериям КТ соответствует 1-2 баллам, то вероятность затяжного течения панкреатита или серьезных осложнений практически нулевая, 3-6 баллам - низкая. При оценке в 7-10 баллов вероятность осложнений и летального исхода составляет соответственно 92 и 17%.
КТ с быстрым в/в введением контрастного вещества и последующим выполнением серии томограмм показана больным с тремя или более критериями Ренсона-Имри, а также при тяжелом или ухудшающемся состоянии.
