Ревматизм: лечение
Лечение включает антибактериальную и симптоматическую терапию. При ревматической атаке лечение такое же, как при инфекции, вызванной Streptococcus pyogenes , независимо от результатов посева. Часто стрептококков в ротоглотке действительно нет, но отрицательный результат может быть вызван и тем, что бактерий там слишком мало.
- Ликвидация источника инфекции. Назначают бензатинбензилпенициллин , 0,6-1,2 млн ед в/м однократно, при аллергии к пенициллинам - эритромицин , 250 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10 сут.
- При кардите показан постельный режим.
- При лихорадке и артрите применяют аспирин . При ревматизме он оказывает только симптоматическое действие и не влияет на течение заболевания. Аспирин назначают в дозе 5-8 г/сут внутрь в 4-6 приемов (детям - 60-120 мг/кг/сут внутрь в 4-6 приемов) до стихания обострения (обычно в течение 6-12 нед). При подборе дозы ориентируются на эффективность препарата и концентрацию салицилата в сыворотке (она должна составлять 20-30 мг%).
- Кортикостероиды показаны при тяжелом кардите . Они снижают летальность и риск осложнений. Назначают преднизон , 40-6О мг/сут внутрь (детям - 2 мг/кг/сут внутрь) в течение 4-6 нед, затем дозу постепенно снижают до полной отмены препарата.
- При поражении ЦНС иногда назначают транквилизаторы , при сердечной недостаточности - диуретики и сердечные гликозиды .
Немедленно назначают антибиотики: феноксиметилпенициллин (взрослым - 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 10 сут), при аллергии к пенициллинам - эритромицин (250 г внутрь 4 раза в сутки). Если стрептококковая инфекция не доказана, многие предпочитают бензатинбензилпенициллин (1,2 млн ед в/м однократно), поскольку он же применяется и для вторичной профилактики ревматизма. В/м введение бензатинбензилпенициллина может вызвать преходящее повышение СОЭ .
Далее приступают к вторичной профилактике ревматизма: она состоит в предотвращении повторной колонизации верхних дыхательных путей Streptococcus pyogenes . ВОЗ и Американская кардиологическая ассоциация рекомендуют для этой цели бензатинбензилпенициллин (1,2 млн ед в/м каждые 4 нед), либо феноксиметилпенициллин (250 мг внутрь 2 раза в сутки), либо сульфадиазин (1 г внутрь 1 раз в сутки). Проведенные исследования показали, что при высоком риске повторной ревматической атаки лучше всего помогает в/м введение бензатинбензилпенициллина каждые 3 нед.
Постоянная вторичная профилактика ревматизма показана при ревматическом пороке сердца , частых повторных ревматических атаках и в течение 10 лет после последней атаки.
Симптоматическое лечение состоит в следующем. При полиартрите назначают салицилаты (взрослым - до 2 г 4 раза в сутки). Они помогают настолько хорошо, что часто боль в суставах проходит уже через 12 ч. Если же быстрого эффекта нет, это заставляет усомниться в том, что полиартрит вызван ревматизмом. Препараты дают в течение 4-6 нед; во избежание рикошетного эффекта отменяют их постепенно. Обычно отмена салицилатов занимает не менее 2 нед, ориентируются при этом на СОЭ . Эффективность других НПВС не доказана.
При изолированном полиартрите глюкокортикоиды не показаны.
Многие специалисты считают, что при тяжелом кардите с сердечной недостаточностью показаны глюкокортикоиды . Однако ни они, ни салицилаты не могут предотвратить порок сердца . В очень тяжелых случаях назначают высокие дозы преднизона (до 30 мг внутрь 4 раза в сутки), при улучшении состояния его постепенно отменяют (за 4-6 нед), в процессе отмены преднизона назначают салицилаты .
Лечение сердечной недостаточности каких-либо особенностей не имеет.
Раньше при ревматизме на несколько месяцев назначали строгий постельный режим, но сейчас, если нет тяжелой сердечной недостаточности и не поддающегося лечению кардита , этого не делают. Больному разрешают вставать с постели, но полностью вернуться к обычной жизни ему позволяют только после исчезновения клинических и лабораторных признаков воспаления.
