Пенициллины: аллергическая реакция

Пенициллины и другие бета-лактамные антибиотики (например, цефалоспорины ) вызывают лекарственную аллергию чаще других лекарственных средств. Распространенность аллергии к пенициллинам составляет, по разным данным, от 0,75 до 8%, анафилактические реакции на эти препараты отмечаются лишь в 0,01% случаев. Чаще всего аллергия к пенициллинам встречается в возрасте 20-49 лет. Со временем она может исчезнуть. В США из-за аллергии к пенициллинам ежегодно погибают около 300 человек.

Типы аллергических реакций. Скорость развития и типы аллергических реакций на пенициллины могут быть разными. В некоторых случаях механизмы их побочного действия неизвестны.

Скорость развития аллергических реакций:

- Ранние аллергические реакции , например крапивница и анафилактический шок , обычно возникают в течение 30 мин после применения препарата. Эти реакции опосредованы IgE и возникают при повторном введении препарата.

- Отсроченные аллергические реакции также опосредованы IgE, но развиваются через 2-72 ч после повторного применения препарата. Отсроченные реакции могут проявляться крапивницей , зудом , бронхоспазмом , отеком гортани .

- Поздние аллергические реакции развиваются не ранее чем через 72 ч и проявляются обычно пятнисто-папулезной сыпью , крапивницей , артралгией , лихорадкой . Они наблюдаются чаще других. Хотя поздние реакции могут быть обусловлены IgE, обычно в их основе лежат другие, до сих пор неизвестные, иммунные механизмы.

Аллергия к пенициллинам обычно обусловлена продукцией специфических IgE, а также образованием иммунных комплексов с антителами других классов.

К редким побочным действиям пенициллинов можно отнести синдром Стивенса-Джонсона , синдром Лайелла , интерстициальный нефрит , системный васкулит , гемолитическую анемию , нейтропению , неврит .

Антигенные детерминанты. Подобно другим антибиотикам, пенициллины - низкомолекулярные соединения, которые приобретают антигенные свойства только после ковалентного связывания с эндогенными белками-носителями. У больных с аллергией к пенициллинам большая часть антигенных детерминант, связанных с белками-носителями, представлена пенициллоиловой группой, поэтому ее называют большой антигенной детерминантой пенициллинов . Остальные антигенные детерминанты пенициллинов называются малыми . Деление антигенных детерминант на большие и малые основано не на их клинической значимости, а на распространенности вызываемых ими аллергических реакций. В настоящее время для диагностики аллергии, вызванной большой антигенной детерминантой пенициллинов, выпускается бензилпенициллоил-полилизин . Охарактеризованы три малые антигенные детерминанты пенициллинов - бензилпенициллин , бензилпенициллоат и бензилпениллоат , - которые не вызывают перекрестных реакций. В связи с этим для диагностики аллергии к пенициллинам можно использовать бензилпенициллин. Препараты бензилпенициллоата и бензилпениллоата пока не выпускаются, однако их можно приобрести в научно-исследовательских аллергологических центрах. Ранние аллергические реакции обычно связаны с малыми антигенными детерминантами пенициллинов, отсроченные аллергические реакции и поздние аллергические реакции - с большой антигенной детерминантой.

Диагностика.

Анамнез. Аллергию к пенициллинам следует подозревать, если в прошлом после их повторного применения отмечались аллергические реакции.

Кожные пробы:

- Если пенициллины можно заменить на антибиотики другой группы, кожные пробы не проводят. Поскольку течение лекарственной аллергии непредсказуемо, диагностическая ценность кожных проб ограничена коротким промежутком времени. Кроме того, с помощью этих проб нельзя предсказать развитие побочных эффектов, не опосредованных IgE, например синдрома Стивенса-Джонсона .

- Для кожных проб обычно используют как большую детерминанту пенициллина - бензилпенициллоил-полилизин , - так и малые - бензилпенициллин , бензилпенициллоат и бензилпениллоат . Радиоаллергосорбентный тест менее чувствителен и специфичен, занимает много времени и не позволяет выявить IgE к малым антигенным детерминантам пенициллинов.

- Техника проведения. Исследование начинают с пунктационных проб. После этого при необходимости проводят внутрикожные пробы. Начальные концентрации аллергенов подбирают так, чтобы чувствительность проб была достаточной при минимальном риске системных реакций или неспецифического раздражения в месте инъекции. При тяжелых анафилактических реакциях в анамнезе начальную дозу препарата разводят в 100 раз. При отрицательной пунктационной пробе вводят 0,02 мл аллергена в той же концентрации внутрикожно. Обязательно проводят положительный и отрицательный контроль. Результаты пробы учитывают через 15 мин. Проба считается положительной при появлении волдыря диаметром не менее 5 мм. При положительном результате кожные пробы прекращают и пенициллины не назначают. При сомнительных результатах исследование повторяют. Для повышения точности некоторые авторы рекомендуют проводить две пробы одновременно. Причиной отрицательных результатов кожных проб может быть применение Н1-блокаторов . Следует помнить, что при использовании астемизола кожная реактивность может быть снижена в течение 30-60 сут. По данным исследования, проведенного Американской академией аллергологам и иммунологии (J. Allergy din. Immun. 60:339, 1977), кожные пробы с бензилпенициллоил-полилизином и бензилпенициллином положительны у 19% больных с аллергией к пенициллинам в анамнезе. Однако у 7% лиц положительные кожные пробы на те же антигены наблюдаются в отсутствие аллергии к пенициллинам. При проведении провокационных проб с пенициллинами аллергические реакции наблюдаются у 67% больных с положительными кожными пробами (в половине случаев реакции были ранними или отсроченными) и у 3% больных с отрицательными кожными пробами. При проведении же провокационных проб не с пенициллинами, а с их малыми антигенными детерминантами - бензилпенициллоатом и бензилпениллоатом - аллергические реакции отмечаются менее чем у 1% больных с отрицательными кожными пробами. Длительность периода, в течение которого сохраняется сенсибилизация к пенициллинам, может быть разной. Несмотря на то что у 75% больных аллергия к пенициллинам со временем исчезает, она может появиться вновь при повторном назначении этих препаратов (даже если до лечения кожные пробы были отрицательными). В связи с этим перед каждым повторным назначением пенициллинов необходимо вновь оценивать чувствительность к ним.

Антимикробная терапия у больных с аллергией к пенициллинам:

- При аллергии к пенициллинам в анамнезе и положительных кожных пробах с большими и малыми антигенными детерминантами назначают антибиотики другой группы. Между природными и полусинтетическими пенициллинами возможны перекрестные реакции, поскольку и те, и другие содержат бета-лактамное кольцо. Следовательно, при аллергии к какому- либо природному пенициллину противопоказаны и полусинтетические, например ампициллин и амоксициллин .

- Перекрестные реакции между цефалоспоринам и пенициллинами обусловлены тем, что в состав и тех, и других входит бета-лактамное кольцо. Однако антитела к цефалоспоринам второго и третьего поколения обычно направлены к детерминантам боковых цепей, которых, как правило, лишены другие бета-лактамные антибиотики . По данным разных авторов, аллергия одновременно к пенициллинам и цефалоспоринам отмечается у 1-16% больных. Однако по данным кожных проб перекрестные реакции на эти антибиотики у больных с аллергией к цефалоспоринам наблюдается гораздо чаще. К сожалению, препараты для диагностики аллергии к цефалоспоринам не выпускаются. В настоящие время проводятся перспективные исследования, которые позволяют точно установить распространенность перекрестных реакций на пенициллины и цефалоспорины.

- Помимо пенициллинов и цефалоспоринов бета-лактамное кольцо входит в состав антибиотиков еще 3 групп: монобактанов , карбапенемов и карбацефемов (последнюю группу иногда относят к цефалоспоринам). При аллергии к цефалоспоринам в анамнезе и положительных кожных пробах аллергические реакции на имипенем (препарат группы карбапенемов) наблюдается примерно в 50% случаев. Не описано перекрестных аллергических реакций между пенициллинами и азтреонамом (группа монобактанов ), а также пенициллинами и карбацефемами .

- При аллергических реакциях на пенициллины в анамнезе и положительных кожных пробах очень высок риск тяжелых аналафиктических реакций , поэтому, если необходимо лечение пенициллинами и невозможна их замена на другие антибиотики, проводят десенсибилизацию . Во время десенсибилизации пенициллины назначают внутрь или парентерально. Приют внутрь более безопасен. Десенсибилизацию ( табл. 13.6 ) начинают с очень низких доз препарата. Каждые 15 мин ее удваивают. Сразу после развития легкой реакции, например зуда или крапивницы , назначают пенициллины в терапевтической дозе. Одновременно проводят лечение аллергической реакции. Десенсибилизацию проводят в реанимационном отделении, постоянно контролируя основные физиологические показатели. Обязательно устанавливают венозный катетер. H1-блокаторы и кортикостероиды не предотвращают анафилактические реакции на пенициллины и затрудняют диагностику ранних проявлений этих реакций. При развитии анафилактических реакций во время десенсибилизации рекомендуется повторное введение препарата в той дозе, которая вызвала реакцию, или изменение схемы десенсибилизации. Если требуется повторное назначение пенициллинов, перед ним обязательно проводят кожные пробы. Десенсибилизацию проводят и при аллергии к другим антибиотикам.

Ссылки: