Реноваскулярная гипертония: диагностика
Раньше обследование начинали с экскреторной урографии; делали несколько снимков через короткие промежутки времени. Признаки ишемии почки :
- односторонняя задержка накопления и выведения контраста;
- разница в размере почек более 1,5 см ;
- неровный контур почки - признак инфаркта почки или атрофии почки;
- выемки на контурах мочеточника или лоханки - вероятно, из-за расширения мочеточниковых артерий, вызванного усилением коллатерального кровотока;
- повышенное накопление контраста в собирательной системе меньшей почки.
С применением этих критериев специфичность метода составляет 89%, чувствительность - 88%.
Во многих клиниках экскреторную урографию в последние годы заменили другие методы.
- Субтракционная ангиография - более точный, но и более дорогой метод, требующий внутриартериального, а не в/в введения контраста, что препятствует его использованию как первого диагностического метода при подозрении на реноваскулярную гипертонию.
- Сцинтиграфия почек после приема каптоприла : метод основан на том, что тонус почечных сосудов зависит от уровня ангиотензина II . При стенозе почечной артерии ингибитор АПФ ( каптоприл ) снижает уровень ангиотензина II на стороне поражения, в почке уменьшается кровоток и замедляются накопление и выведение изотопа. Во многих центрах диагностику начинают именно с этого метода.
- Дуплексное УЗИ почечных артерий дает их изображение и позволяет измерить кровоток. Теоретически это лучший из неинвазивных методов, но его точность сильно зависит от квалификации того, кто проводит исследование; лишь в немногих клиниках диагностику начинают с УЗИ.
После обнаружения стеноза почечной артерии необходимо получить доказательства того, что он устраним и что его устранение приведет к нормализации АД. Для этого выполняют селективную ангиографию и измеряют активность ренина в соответствующей почечной вене. Ангиография позволяет установить причину стеноза ( атеросклероз или фибромышечная дисплазия ), но не связь его с артериальной гипертонией. Дело в том, что и при ангиографии, и на аутопсии нередко обнаруживают стенозы почечной артерии у тех, у кого никогда не было артериальной гипертонии; кроме того, гипертоническая болезнь может сочетаться со стенозом почечной артерии , не влияющим на АД.
Функциональную значимость стеноза оценивают с помощью катетеризации почечных вен с измерением активности ренина . При ишемии одной из почек весь ренин поступает оттуда. Если активность ренина в одной почечной вене в 1,5 раза выше, чем в другой, это считается диагностически значимым. В крови из вены здоровой почки активность ренина обычно примерно та же, что и в полой вене перед местом впадения в нее почечных вен.
Устранение стеноза дает эффект в 80% случаев, если катетеризация почечных вен проведена после надлежащей подготовки: за 10 сут до катетеризации отменяют препараты, снижающие активность ренина (в частности, бета-адреноблокаторы ), в течение 4 сут соблюдается низкосолевая диета, в течение 24 ч дают ингибитор АПФ .
Если при ангиографии выявлен стеноз не самой почечной артерии, а ее ветви, то и кровь для исследования берут из главных ветвей почечной вены, чтобы доказать, что артериальная гипертония вызвана именно стенозом.
