Сердечная недостаточность: физикальное исследование
При умеренной сердечной недостаточности жалоб в покое обычно нет, иногда через несколько минут после того, как больной ложится, появляется чувство нехватки воздуха . У более тяжелых больных можно обнаружить уменьшение пульсового давления (из-за низкого сердечного выброса ), повышение диастолического АД (из-за периферической вазоконстрикции ); при острой сердечной недостаточности, напротив, бывает тяжелая артериальная гипотония . Возможны цианоз губ и ногтевых лож , синусовая тахикардия , больным трудно лежать , и почти все время они проводят сидя. Венозное давление в большом круге кровообращения часто повышено: на это указывают набухшие шейные вены . На ранних стадиях сердечной недостаточности набухание шейных вен может отсутствовать в покое, но появляться при нагрузке (или сразу после нее) и при надавливании на живот ( абдоминально-югулярный рефлюкс ).
Часто выслушиваются III и IV тон сердца (они встречаются и в отсутствие сердечной недостаточности). При тяжелой сердечной недостаточности, особенно у больных дилатационной кардиомиопатией , артериальной гипертонией и ИБС , иногда появляется альтернирующий пульс . Его можно обнаружить при аускультации во время измерения АД, в более тяжелых случаях - при пальпации. Проще всего заметить альтернирующий пульс в течение нескольких сердечных циклов после экстрасистолы.
Хрипы в легких . Застой в легких часто сопровождается мелкопузырчатыми влажными хрипами на вдохе , крепитацией и притуплением перкуторного звука над легкими . При отеке легких хрипы становятся крупнопузырчатыми , выслушиваются над всей поверхностью легких , иногда сопровождаются сухими хрипами . Надо помнить, что причиной влажных хрипов может быть не только сердечная недостаточность. С другой стороны, при длительной сердечной недостаточности хрипов может не быть, поскольку у таких больных усилен лимфоотток от альвеол.
Отеки . Отеки обычно усиливаются к вечеру , возникают в равной мере на обеих ногах, чаще всего на внутренней поверхности голеней, на лодыжках . У лежачих больных отеки перемещаются в крестцовую область . Отеки рук и лица встречаются редко и только на поздних стадиях сердечной недостаточности.
Гидроторакс и асцит . Гидроторакс при сердечной недостаточности - следствие повышенного давления в капиллярах плевры с пропотеванием жидкости в плевральную полость. Поскольку плевральные вены впадают и в вены большого круга кровообращения, и в легочные вены , гидроторакс может развиться на фоне повышенного давления как в обоих венозных системах, так и в каждой из них в отдельности. Сначала плевральный выпот обычно появляется в правой плевральной полости. Асцит вызван пропотеванием жидкости в полость брюшины из-за высокого давления в печеночных венах и воротной системе печени . Выраженный асцит наиболее характерен для пороков трехстворчатого клапана и констриктивного перикардита .
Застойная гепатомегалия . Причина гепатомегалии та же, что и асцита , - повышение давления в венах большого круга кровообращения. Печень увеличивается , становится болезненной , пульсирующей . В отличие от асцита гепатомегалия встречается и при нетяжелой сердечной недостаточности любого происхождения. При пороках трехстворчатого клапана и констриктивном перикардите к гепатомегалии может присоединиться спленомегалия .
Желтуха . Желтуха , которая появляется на поздних стадиях сердечной недостаточности, вызвана повышением и прямого, и непрямого билирубина . Причина желтухи - нарушения функции печени , вызванные застойной гепатомегалией и гипоксией гепатоцитов с центролобулярным некрозом . Активность печеночных ферментов часто повышена. При быстро нарастающем застое в печени возможна тяжелая желтуха с резким повышением активности печеночных ферментов.
Сердечная кахексия . Потеря веса , а затем и кахексия нередко встречаются при тяжелой сердечной недостаточности. Причины их следующие:
- повышенное содержание ФНОальфа в крови;
- повышение основного обмена из-за усиленной работы дыхательных мышц, повышенной потребности гипертрофированного миокарда в кислороде, постоянного наличия неприятных ощущений ;
- снижение аппетита , тошнота и рвота центрального происхождения из-за застойной гепатомегалии , вздутия живота или гликозидной интоксикации ;
- нарушение всасывания из-за венозного застоя в кишечнике;
- изредка, при очень тяжелой правожелудочковой недостаточности , - экссудативная энтеропатия .
Другие симптомы. Из-за плохого кровоснабжения конечности становятся холодными , бледными и влажными . Фильтрация в почках нарушается, удельный вес мочи возрастает , в моче появляется белок и снижается концентрация натрия . Возможна преренальная ОПН .
