Синдром Золлингера-Эллисона: этиология и патогенез
В прошлом гастриномы находили преимущественно в поджелудочной железе, чаще всего в ее головке. Размер гастрином колеблется от 1 мм до 20 см. У 50-66% больных гастриномы множественные. По последним данным, при тщательном исследовании гастриномы обнаруживают в стенке двенадцатиперстной кишки даже чаще, чем в поджелудочной железе. Половина гастрином, расположенных в подслизистом слое верхней и нисходящей части кишки, - одиночные. Процент злокачественных гастрином поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки примерно одинаков. В редких случаях гастриномы обнаруживают в желудке или регионарных лимфоузлах (поджелудочной железы, селезенки, проксимальных отделов двенадцатиперстной кишки) в отсутствие первичных опухолей иной локализации. Примерно 90% гастрином находят в треугольнике, верхнюю вершину которого образует соединение пузырного и общего желчного протоков, нижнюю - угол между нисходящей и горизонтальной частями двенадцатиперстной кишки, а медиальную - шейка поджелудочной железы. Изредка гастриномы обнаруживают в отдаленных органах, например в паращитовидных железах или яичниках.
Около двух третей гастрином - злокачественные; у трети больных при первом обращении к врачу выявляют метастазы. Обычно злокачественные гастриномы растут медленно, но иногда они быстро прогрессируют и рано дают множественные метастазы. Чаще всего гастриномы метастазируют в регионарные лимфоузлы и печень, а также в брюшину, селезенку, кости, кожу и средостение.
При световой микроскопии гастриному сложно отличить от карциноида , особенно если она расположена в слизистой тонкой кишки или желудка.
У 10% больных с синдромом Золлингера-Эллисона наблюдается гиперплазия островковых клеток поджелудочной железы. В гиперплазированной ткани гастрин не обнаруживают, так что это не причина, а скорее результат избыточной секреции гастрина .
Примерно у 20-60% больных гастринома является компонентом МЭН типа I . Это заболевание наследуется аутосомно-доминантно с высокой пенетрантностью и различной экспрессивностью и вызвано мутацией в сегменте 11q11-ql3. При МЭН типа I могут выявляться гиперплазия , аденомы или рак паращитовидных желез, островков поджелудочной железы и гипофиза (органы перечислены в порядке убывания частоты). Гиперпаратиреоз выявляют у 90%, а гастриному - у 50% больных. Однако при тщательном обследовании у всех больных с МЭН типа I можно выявить поражение всех перечисленных органов, хотя оно часто протекает бессимптомно.
Обычно гастриномы при МЭН типа I множественные и более мелкие, чем спорадические. Они чаще располагаются в стенке двенадцатиперстной кишки, чем в поджелудочной железе. В большинстве случаев МЭН типа I , в том числе у больных с гастриномами двенадцатиперстной кишки, выявляют и другие опухоли из островковых клеток поджелудочной железы.
В гастриноме обнаруживают в основном гастрин-17 , а две трети циркулирующего гастрина, так же как и в норме, представлены гастрином-34 . При тщательном исследовании было обнаружено, что в гастриномах содержатся и другие гормоны (например, АКТГ , глюкагон , МСГ , ПТГ , соматолиберин , инсулин , панкреатический полипептид , ВИП ), но признаки гиперсекреции этих гормонов обнаруживают редко. Чаще всего (у трети больных) выявляют АКТГ .
У 8% больных с синдромом Золлингера-Эллисона развивается эктопический синдром Кушинга .
Опухоли, секретирующие АКТГ , быстро растут и часто бывают злокачественными.
Гипофизарный синдром Кушинга при МЭН типа I обычно протекает легче, чем эктопический синдром Кушинга , а гастриномы у таких больных обычно не метастазируют.
Примерно у трети больных с гастриномой повышен уровень панкреатического полипептида в крови.
При синдроме Золлингера-Эллисона количество обкладочных клеток под действием гастрина увеличивается в 3-6 раз по сравнению с нормой. При этом заболевании в слизистой желудка часто появляются множественные мелкие неинвазивные карциноиды . Развитие карциноидов и гиперплазию энтерохромаффиноподобных клеток связывают со значительной и длительной гипергастринемией . Это чаще бывает при МЭН типа I , чем при спорадических гастриномах.
Карциноиды и гиперплазия энтерохромаффиноподобных клеток обнаружены у лиц, страдающих болезнью Аддисона-Бирмера ; уровень гастрина в сыворотке у этих больных достигает таких же значений, как при гастриноме.
