СКФ: механизмы снижения
В соответствии с современными представлениями, при ХПН происходит не снижение функции всех нефронов , а гибель одних нефронов на фоне нормальной или даже компенсаторно усиленной функции других. Это подтверждается, в частности, сохранением вплоть до терминальной стадии ХПН клубочково-канальцевого равновесия. В пользу данных представлений говорят и многие другие факты. Так, односторонняя нефрэктомия приводит к потере половины нефронов, поэтому сразу после нее СКФ снижается на 50%. Однако через 1-2 нед СКФ начинает возрастать и через несколько месяцев может достичь 80% дооперационного показателя. У лиц с единственной почкой при гистологическом исследовании обнаруживают увеличение нефронов. Сходные изменения находят и при хронических болезнях почек: очаги атрофированной, рубцово-измененной паренхимы чередуются с гипертрофированными клубочками и канальцами.
СКФ в отдельном нефроне может возрастать вследствие повышения кровотока через клубочек, гидростатического давления в его капиллярах и его гипертрофии (то есть увеличения фильтрационной поверхности). Хотя измерить СКФ в отдельном нефроне у человека невозможно, весьма вероятно, что увеличение отдельных нефронов при хронических болезнях почек отражает повышение СКФ в них.
В то же время существуют убедительные доказательства того, что длительная компенсаторная перегрузка приводит к повреждению нефронов. При потере половины нефронов увеличение нагрузки на остальные нефроны не приводит к тяжелым последствиям даже в течение 20-30 лет; однако, если утрачено более половины нефронов (например, после операций на обеих почках или единственной почке либо после тяжелых острых поражений почек), сохранившиеся нефроны функционируют на пределе возможностей. В течение некоторого времени такая компенсация эффективна, но затем появляется протеинурия , развивается фокально-сегментарный гломерулосклероз , причем чем больше нефронов утрачено первоначально, тем быстрее наступают необратимые изменения. В итоге СКФ все больше снижается.
На экспериментальных моделях прогрессирующего повреждения клубочков показано, что до наступления необратимых изменений всегда отмечаются повышение внугриклубочкового давления, усиленная перфузия клубочков и их гипертрофия.
Прогрессирование почечной недостаточности можно существенно замедлить, если воздействовать на эти компенсаторные механизмы. Так, ингибиторы АПФ и диета с низким содержанием белка тормозят развитие ХПН как у экспериментальных животных, так и у больных людей. Без лечения все больше и больше нефронов перестают функционировать, и СКФ падает почти до нуля (терминальная стадия ХПН ). Этот механизм лежит в основе прогрессирования ХПН при самых разных болезнях почек. Последствия снижения СКФ.
