Трансплантация почки: криз отторжения
Чем раньше выявлено отторжение трансплантата, тем больше шансов поддержать функцию пересаженной почки и предотвратить необратимые изменения. Лихорадка , отек и болезненность в области пересаженной почки при отторжении встречаются редко. Единственным проявлением отторжения может быть повышение уровня креатинина сыворотки, иногда одновременно с уменьшением диуреза .
Диагноз отторжения трансплантата ставят после исключения других причин нарушения почечной функции. Кровоток и состояние сосудов в трансплантате, даже при анурии , исследуют с помощью селективной почечной артериографии и сцинтиграфии почек с радиоактивным йод-гиппуратом натрия. УЗИ позволяет выявить обструкцию мочевых путей и скопления мочи, крови или лимфы около трансплантата.
Если первоначально трансплантат функционировал нормально, самый чувствительный и надежный признак начавшегося отторжения - повышение уровня креатинина сыворотки .
Циклоспорин может вызвать такое же ухудшение функции трансплантата, как и отторжение. Кроме того, на фоне лечения циклоспорином отторжение трансплантата протекает еще более стерто, поэтому биопсия трансплантата - единственный способ установить диагноз. Циклоспорин суживает приносящие артериолы, а после длительного применения в высоких дозах может вызвать необратимое повреждение сосудов и интерстиция почки. Морфологических изменений, характерных для токсического действия циклоспорина , не существует, хотя иногда к ним относят интерстициальный фиброз, вакуолизацию эпителия канальцев без набухания и утолщение стенок артериол. Как правило, в отсутствие умеренной и активной клеточной реакции в трансплантате концентрация креатинина в сыворотке нормализуется после снижения дозы циклоспорина .
Определение сывороточной концентрации циклоспорина бывает полезным, если эта концентрация оказывается слишком высокой или слишком низкой, однако прямой зависимости между сывороточной концентрацией циклоспорина и ухудшением функции почек не отмечено. Если же в биоптате выявлены признаки отторжения, назначают соответствующее лечение.
При первом кризе отторжения обычно используют метилпреднизолон , 0,5-1 г/сут в/в в течение 3 сут. При неэффективности добавляют муромонаб-СDЗ . Внутривенное введение муромонаба-СDЗ в течение 10-14 сут подавляет первый криз отторжения более чем в 90% случаев, однако результаты хуже, если начальная пульс-терапия метилпреднизолоном неэффективна или развивается тяжелый повторный криз отторжения.
Главное осложнение лечения муромонабом-СDЗ - тяжелые системные побочные эффекты в первые двое суток после начала лечения. Озноб , лихорадка , артериальная гипотония и головная боль - прямое следствие реакции введенных антител с Т-лимфоцитами-мишенями, скорее всего из-за того, что муромонаб-CD3 вызывает неспецифическую активацию Т-лимфоци- тов.
При введении муромонаба-СDЗ больному с гипергидратацией и олигурией возможен отек легких .
Другие моноклональные антитела (например, к рецептору ИЛ-2) таких побочных эффектов не вызывают.
Повторный криз отторжения или рикошетное отторжение трансплантата иногда требуют дополнительных мер. При этом может оказаться эффективным метилпреднизолон , даже если ранее его применение было безуспешным.
Если после первого курса муромонаба-СDЗ титр человеческих антител к нему невысок и эти антитела не антиидиотипические, можно назначить повторные курсы этого препарата.
