Тромбоз глубоких вен ног: лечение и профилактика
Антикоагулянты (см. также гл. " Тромбоэмболия легочной артерии "). Главная цель - предотвратить ТЭЛА : вначале тромб рыхлый, слабо прикреплен к стенке сосуда и легко отрывается. Пока сохраняются отек конечностей и болезненность при пальпации , показан постельный режим; ноги держат поднятыми выше уровня сердца.
Антикоагулянты предотвращают распространение тромба и облегчают фибринолиз . Вводят гепарин , 7500-10000 ед в/в струйно, затем со скоростью 1000-1500 ед/ч, дозу подбирают так, чтобы АЧТВ в 2 раза превышало норму. Иногда гепарин вводят п/к. Чуть менее чем у 5% больных снижается число тромбоцитов, изредка у них развивается тяжелая гепариновая тромбоцитопения с тромбозом артерий , ишемией конечностей , некрозом кожи . Гепарин назначают на 5-7 сут.
Низкомолекулярные гепарины (молекулярная масса 4000-6000) сопряжены с меньшим риском тромбоцитопении , по эффективности они не уступают обычному, а возможно, и превосходят его. Их вводят п/к 1 или 2 раза в сутки (в зависимости от препарата) в постоянной дозе.
Уже в первую неделю (а иногда и в первый день, если достигнуто нужное АЧТВ ) лечения гепарином назначают варфарин . Вместе их надо употреблять как минимум 4-5 сут, поскольку действие варфарина развивается постепенно. Дозу варфарина подбирают так, чтобы MHO достигло 2,0-3,0.
Нужны ли антикоагулянты при изолированном тромбозе вен голени, неясно, но все же у 20-30% таких больных тромбоз распространяется выше и риск ТЭЛА растет. Описаны случаи эмболического инсульта (через открытое овальное окно ) на фоне изолированного тромбоза вен голени.
При тромбозе проксимальных вен антикоагулянты необходимы, поскольку без них у половины больных рано или поздно происходит ТЭЛА .
При тромбозе вен голени риск ТЭЛА ниже (5-20%), поэтому либо назначают антикоагулянты , либо проводят УЗИ в динамике, чтобы исключить распространение тромбоза.
Если причина тромбоза проксимальных вен не найдена или устранена, антикоагулянты через 3-6 мес отменяют. При тромбозе вен голеней антикоагулянты надо принимать как минимум 6 нед, а при повторном тромбозе глубоких вен и в случаях, когда устранить его причину не удается ( злокачественные новообразования , повышенная свертываемость крови ), - пожизненно.
Если из-за опасности кровотечения (например, при геморрагических диатезах ) антикоагулянты противопоказаны, в нижнюю полую вену можно эндоваскулярным путем установить кава-фильтр. Другие способы создания механического препятствия для ТЭЛА - перевязка, пликация нижней полой вены - сейчас почти не применяются.
Тромболитики . Применяют стрептокиназу , урокиназу и алтеплазу , но их преимущества перед антикоагулянтами в профилактике ТЭЛА не доказаны. Все же раннее назначение тромболитиков ускоряет растворение тромба и, возможно, способствует сохранению венозных клапанов, а значит, и уменьшает риск постфлебитического синдрома .
Профилактика. При высоком риске тромбоза глубоких вен требуется его профилактика. Применяют низкие дозы гепарина (по 5000 ед за 2 ч до операции и каждые 8-12 ч после нее), варфарин и перемежающуюся пневматическую компрессию ног. Доказано, что гепарин снижает риск тромбоза глубоких вен ног при полостных операциях и длительном постельном режиме , а низкомолекулярный гепарин - еще и при ортопедических операциях . Видимо, низкомолекулярный гепарин эффективнее обычного и его применение сопряжено с таким же или меньшим риском кровотечений.
После переломов и при ортопедических операциях помогает варфарин (в дозе, поддерживающей MHO на уровне 2,0-3,0), его дают вечером перед операцией и в течение всего периода выздоровления. В случаях, когда даже низкие дозы антикоагулянтов могут вызвать тяжелое кровотечение (нейрохирургические операции, трансуретральная резекция предстательной железы), показана перемежающаяся пневматическая компрессия ног.
