Тромбоз и эмболия почечных артерий: общие сведения
Тромбоз и эмболия крупных почечных артерий - относительно частая причина почечной недостаточности , особенно у пожилых. Диагноз не всегда очевиден, поэтому необходима высокая настороженность.
Тромбоз почечных артерий возникает при травме , атеросклерозе и воспалении .
Эмболия - результат попадания эмболов из внепочечных сосудов. Чаще всего эмболы отрываются от атероматозных бляшек в магистральных сосудах или от пристеночных тромбов и вегетации в левых отделах сердца (при инфаркте миокарда , инфекционном эндокардите , поражении сердечных клапанов при коллагенозах ). Возможно попадание эмболов из вен в артерии большого круга через открытое овальное окно или дефект межпредсердной перегородки ( парадоксальная эмболия ).
В 15-30% случаев эмболия почечных артерий бывает двусторонней.
Клиническая картина зависит от того, насколько быстро развивается окклюзия и каковы калибр и число пораженных сосудов. Симптомы острой окклюзии с последующим инфарктом почки - внезапная боль в пояснице и болезненность при пальпации и поколачивании в пояснице , лихорадка , гематурия , лейкоцитоз , тошнота и рвота .
При инфаркте почки повышается активность ферментов в сыворотке - сначала АсАТ , затем ЛДГ (самый надежный показатель) и позже ЩФ ; снижается активность этих ферментов в том же порядке. Активность ЛДГ и ЩФ в моче тоже бывает повышена. Функция почек быстро ухудшается, и при двустороннем поражении развивается олигурическая ОПН .
Постепенно нарастающая окклюзия одной артерии (например, при атеросклерозе ) может протекать бессимптомно. Возможны и промежуточные клинические варианты ( табл. 277.1 ). При инфаркте почки из-за усиленного выброса ренина в зоне, прилежащей к инфаркту, возникает артериальная гипертония - преходящая или постоянная. Диагноз подтверждают при почечной артериографии.
ЛЕЧЕНИЕ. Лечение острой окклюзии почечных артерий комплексное: хирургическое вмешательство, антикоагулянтная терапия и симптоматическое лечение, в том числе гипотензивные препараты . Тактика зависит, с одной стороны, от общего состояния больного, особенно от способности перенести операцию, с другой - от обширности окклюзии и массы ишемизированной ткани. Как правило, при одностороннем поражении проводят симптоматическую и антикоагулянтную терапию , при двустороннем поражении результаты хирургического и медикаментозного лечения примерно одинаковы.
Летальность острой окклюзии почечных артерий - 25%, в основном из-за внепочечных осложнений. При хронической ишемии почек предпочтительнее реконструктивные операции на сосудах, так как они часто позволяют улучшить или сохранить функцию почек и нормализовать АД.
