Уремия: изменения метаболизма
Терморегуляция. В экспериментах на животных показано, что введение мочи , мочевины и других уремических токсинов вызывает гипотермию за счет снижения теплопродукции; такой же эффект дает нефрэктомия. Поскольку значительная часть тепла вырабатывается при активном транспорте натрия и калия , подавление этого процесса уремическими токсинами , вероятно, и обусловливает характерную для ХПН гипотермию . С началом диализа температура обычно нормализуется.
Углеводный обмен. У большинства больных с ХПН выявляют нарушение толерантности к глюкозе при нормальном или слегка повышенном уровне глюкозы натощак. Выраженная гипергликемия и кетоацидоз редки; специального лечения обычно не требуется. С другой стороны, уровень инсулина (натощак и после приема глюкозы) при ХПН повышен (поскольку значительная часть инсулина разрушается в почках ), а реакция на его в/в введение ослаблена. Все это свидетельствует о том, что нарушение толерантности к глюкозе при ХПН обусловлено главным образом инсулинорезистентностью. Возможно, играют роль также дефицит внутриклеточного калия , метаболический ацидоз , повышение уровней глюкагона , катехоламинов , СТГ и пролактина , накопление уремических токсинов . У больных с инсулинозависимым сахарным диабетом потребность в инсулине при ХПН обычно снижается, отчасти из-за замедленного выведения инсулина, отчасти из-за малой калорийности питания.
Азотистый обмен и липидный обмен. Нарушение азотистого обмена - одно из основных проявлений ХПН . Усиленный распад белков и замедленное выведение азотистых шлаков ведут к их накоплению в крови. Эти вещества, по сути, и представляют собой уремические токсины , обусловливающие значительную часть симптомов уремии. Для уремии характерны гипертриглицеридемия , сниженный уровень холестерина ЛПВП и повышенный уровень липопротеида(а) , хотя уровень общего холестерина , как правило, нормальный. Причины гипертриглицеридемии неизвестны. Возможно, липогенез усиливается под действием уремических токсинов или избытка инсулина . С другой стороны, при ХПН снижена активность липопротеиддипазы , необходимой для захвата триглицеридов из плазмы, причем это нарушение не устраняется диализом. Нарушения обмена жиров отчасти объясняют раннее развитие атеросклероза при ХПН .
Изменения веса и состава тела. Недомогание , потеря аппетита , тошнота , рвота и понос приводят к истощению и отрицательному азотистому балансу, при этом снижаются как безжировая масса тела, так и масса жировой ткани. Эти изменения легко пропустить: за счет задержки натрия и задержки воды вес меняется мало и снижается только на последней стадии ХПН . С началом диализа и после трансплантации почки вес, как правило, резко снижается, преимущественно за счет выведения избытка воды. В дальнейшем он вновь начинает расти, но если после трансплантации почки восстанавливаются и безжировая масса тела, и жировые запасы, то на диализе восстанавливается преимущественно жировая ткань. Безжировая масса, даже при достаточно интенсивном диализе , восстанавливается слабо, возможно, это следствие преобладания катаболизма или, что более вероятно, недостаточного поступления белка и калорий (у больных на диализе суточная калорийность пищи должна составлять 150 кДж/кг, или 35 ккал/кг, содержание белка - 1,2-1,4 г/кг).
