ХОЗЛ: перевод на самостоятельное дыхание
Однозначных рекомендаций по переводу больных на самостоятельное дыхание нет. Перевод можно начинать только в том случае, если больной контактен, а газообмен и вентиляция легких восстановлены. Отношение частоты вдуваний к дыхательному объему должно быть меньше 105, максимальное давление на вдохе - выше 20 см вод. ст., удельная ЖЕЛ - больше 10 мл/кг, а удельный дыхательный объем при самостоятельных вдохах - больше 5 мл/кг. Однако эти критерии справедливы лишь для 70-80% больных. Во многих случаях перевод на самостоятельное дыхание может быть с успехом завершен и при меньших значениях этих показателей.
После перевода на самостоятельное дыхание возможны нарушения газообмена, и в большинстве случаев они объяснимы.
Первая причина - это продолжающееся введение или присутствие в крови транквилизаторов и снотворных , назначенных ранее по поводу психомоторного возбуждения .
Вторая причина - маленький диаметр эндотрахеальной трубки, за счет чего возникает сопротивление потоку воздуха. В этом случае ее надо заменить трубкой большего диаметра.
Третья причина - обструкция бронхов и скопление в них мокроты. Введение бронходилататоров и аспирация мокроты устраняют ее.
Четвертая причина - метаболический алкалоз как на фоне лечения диуретиками , так и без него. Назначают хлорид калия .
Пятая причина - поддержание во время ИВЛ слишком высокого РаО2 и слишком низкого РаСО2 . Этого можно избежать, если перед переводом на самостоятельное дыхание снизить F1O2 и дыхательный объем до минимальных значений, соответственно обеспечивающих РаО2 порядка 60 мм рт. ст. и привычное для больного РаСО2 (рН артериальной крови должен быть в норме или слегка снижен).
Шестая причина - это состояния, приводящие к настолько выраженной общей слабости или слабости дыхательных мышц , что самостоятельное дыхание становится невозможным: истощение , гипокалиемия , гипофосфатемия , нервно-мышечные заболевания . Для устранения истощения , разумеется, требуется больше времени, чем для устранения гипокалиемии и гипофосфатемии . Гипокалиемия обычно исчезает вместе с метаболическим алкалозом . При гипофосфатемии помогают в/в введение фосфатов и употребление молока .
Слабость дыхательных мышц , особенно слабость диафрагмы , заслуживает особого внимания. Клиническим признаком слабости диафрагмы считается парадоксальное (направленное внутрь) движение верхней части передней брюшной стенки на вдохе. Эксперименты показывают, что мышечную слабость можно устранить с помощью аминофиллина или бета2-адреностимуляторов , например фенотерола . В отношении дыхательных аналептиков единого мнения пока нет. Больным с выраженным угнетением дыхательного центра, но удовлетворительной функцией легких назначение дыхательных аналептиков допускается, но с осторожностью.
Если гиповентиляция обусловлена метаболическим алкалозом , можно назначить ацетазоламид при условии, что будут возмещены потери хлора. Медроксипрогестерон , возбуждающий дыхательный центр , и алмитрин , стимулятор периферических хеморецепторов , безопасны и в ряде случаев эффективны.
Причиной мышечной слабости может быть гипотиреоз , и в подобных случаях выявить его сложно. Поэтому при затрудненном или затянувшемся переводе больного на самостоятельное дыхание показано исследование функции щитовидной железы .
