Хронические воспалительные болезни кишечника: внекишечные проявления
Как неспецифический язвенный колит , так и болезнь Крона могут сопровождаться целым рядом внекишечных проявлений ( табл. 286.3 ). Иногда эти проявления наблюдаются в отсутствие кишечных симптомов или оттесняют их на второй план, что значительно осложняет диагностику. Причины внекишечных проявлений пока не установлены.
Суставные проявления возникают в 25% случаев и варьируют от артралгии до острого артрита с болью и отечностью. Обычно это моно- или полиартрит без деформации суставов, зачастую мигрирующий. Могут страдать любые суставы, но чаще всего - коленные, голеностопные и лучезапястные. При исследовании синовиальной жидкости находят признаки острого артрита без кристаллов или признаков инфекции. Ревматоидного фактора, антинуклеарных антител, LE-клеток и других маркеров заболеваний, сопровождающихся артритом, не обнаруживают. Как правило, тяжесть артрита зависит от выраженности кишечных симптомов. Изредка суставные симптомы появляются первыми. При изолированном поражении тонкой кишки артрит бывает значительно реже.
В отличие от артрита периферических суставов тяжесть поражения осевого скелета не зависит от выраженности основного заболевания. Это поражение сходно с анкилозирующим спондилитом , может появляться за несколько лет до кишечных симптомов и сохраняться даже во время ремиссии основного заболевания, достигнутой с помощью хирургических или консервативных мер. Характерны боль в пояснице и ограничение движений в пояснице . Возможен также сакроилеит . На рентгенограммах позвоночника можно увидеть характерные изменения. Обнаружена тесная связь анкилозирующего спондилита (в том числе и без поражения кишечника) с HLA-B27 ; при артрите периферических суставов такой связи нет.
Кожные изменения, так же как и артрит периферических суставов , чаще возникают на фоне поражения толстой кишки. Они развиваются примерно в 15% случаев; их выраженность соответствует тяжести кишечных проявлений. Может отмечаться узловатая эритема , которая заживает, не оставляя рубцов. При гангренозной пиодермии на коже появляются малоболезненные язвы ; после их заживления остаются рубцы . У некоторых больных неспецифическим язвенным колитом гангренозная пиодермия не проходит даже после колэктомии. Примерно у 5-10% больных в остром периоде заболевания на слизистой рта возникают афты , которые затем исчезают. Их этиология не установлена; лечение симптоматическое.
Поражения глаз, например эписклерит , рецидивирующий ирит и увеит , возникают приблизительно в 5% случаев, в основном при тяжелом течении заболевания. В общем, их тяжесть зависит от выраженности кишечных симптомов. У больных, перенесших колэктомию, состояние глаз может быстро возвращаться к норме.
При хронических воспалительных заболеваниях кишечника часто нарушается функция печени. У многих тяжелых истощенных больных отмечают легкое повышение активности аминотрансфераз и ЩФ в сыворотке, что служит признаком очагового гепатита или жировой дистрофии печени . Причины жировой дистрофии печени у тяжелых больных - нарушение всасывания и, нередко, лечение глюкокортикоидами . Нарушение функции печени не прогрессирует и исчезает во время ремиссии основного заболевания.
Перихолангит характеризуется воспалительной инфильтрацией портальных трактов, разрастанием мелких желчных протоков и концентрическим фиброзом вокруг холангиол (некоторые авторы считают такое поражение внутрипеченочной формой первичного склерозирующего холангита ). Заболевание протекает почти бессимптомно; часто его единственным проявлением бывает повышение активности ЩФ в сыворотке. Обычно перихолангит не прогрессирует и не требует лечения. Изредка на его фоне развивается постнекротический цирроз печени или билиарный цирроз печени .
Изредка у больных с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника развивается первичный склерозирующий холангит . Для этого заболевания с неясной этиологией характерно хроническое воспаление внутри и внепеченочных желчных протоков, иногда с обструкцией внепеченочных желчных протоков. Глюкокортикоиды и иммунодепрессанты при нем неэффективны. После колэктомии заболевание проходит далеко не всегда и не может служить единственным показанием для такой операции.
На фоне длительного течения неспецифического язвенного колита , особенно при первичном склерозирующем холангите , повышается риск холангиокарциномы внепеченочных желчных путей. Наблюдаемую при ней обструкцию желчных путей следует дифференцировать с первичным склерозирующим холангитом .
Еще одно осложнение - хронический аутоиммунный гепатит , который может переходить в цирроз печени . Однако связь между поражением кишечника и гепатитом не доказана, так же как и влияние колэктомии на течение этого заболевания.
