Антидепрессанты: побочные действия и взаимодествия
При выборе ингибитора обратного захвата серотонина следует исходить прежде всего из Т1/2, так как от этого зависит и соблюдение врачебных предписаний, и риск побочных эффектов. Например, общий Т1/2 флуоксетина и его основного активного метаболита, норфлуоксетина , составляет почти 7 сут: это значит, что для достижения стационарной сывороточной концентрации, равно как и для полной элиминации по окончании терапии, необходимо 5 нед.
Учитывают также взаимодействие с другими препаратами ( табл. 385.8 ).
Все ингибиторы обратного захвата серотонина могут снижать половое влечение и потенцию , а также затруднять наступление оргазма; в результате больные перестают принимать препараты. Поэтому в ходе лечения надо периодически узнавать у больного о состоянии половой функции. Способы коррекции половых расстройств - снижение дозы, назначение перерывов в лечении на субботу и воскресенье (2-3 раза в месяц), назначение амантадина (100 мг 3 раза в сутки), бетанехола (25 мг 3 раза в сутки) или буспирона (10 мг 3 раза в сутки).
Пароксетин имеет более выраженное М-холиноблокирующее действие, чем сертралин и флуоксетин . Преимущество сертралина - наименьший риск взаимодействия с другими препаратами.
Редкие побочные эффекты ингибиторов обратного захвата серотонина - вазоспастическая стенокардия и изменения ПВ .
Венлафаксин , как и имипрамин , блокирует обратный захват норадреналина и серотонина , однако по сравнению с трициклическими антидепрессантами обладает менее выраженными побочными эффектами. От ингибиторов обратного захвата серотонина его отличает относительно линейная кривая доза-эффект. При его приеме следят за диастолическим АД (возможно повышение). Венлафаксин приходится принимать несколько раз в сутки из-за короткого Т1/2.
Нефазодон - селективный блокатор 5-HT2-рецепторов , ингибирующий также обратный захват серотонина и норадреналина . Побочные эффекты такие же, как у ингибиторов обратного захвата серотонина ; при приеме 2 раза в сутки стационарная сывороточная концентрация достигается за 4-5 сут. Нефазодон структурно близок с тразодоном , который в настоящее время применяют преимущественно как седативный препарат, а не как антидепрессант. Нефазодон меньше, чем ингибиторы обратного захвата серотонина , влияет на половую сферу.
Миртазапин - тетрациклический антидепрессант с особым действием. Он усиливает норадренергическую и серотонинергическую передачу, блокируя центральные ауто- и гетеро- альфа2-адренорецепторы , а также постсинаптические 5-HT2-рецепторы и 5-HT3-рецепторы . Препарат обладает сильным антигистаминным действием , в связи с чем уже в небольших дозах оказывает седативный эффект.
Ингибиторы обратного захвата серотонина и нефазодон могут ингибировать один и более изоферментов цитохрома P450 ( табл. 385.8 ). Это приводит к замедлению метаболизма других лекарственных средств, порой резко выраженному. Например, флуоксетин и пароксетин ингибируют изофермент IID6, вызывая резкое повышение сывороточной концентрации антиаритмических средств класса 1с; сертралин и нефазодон действуют на изофермент IIIA4, вызывая повышение сывороточной концентрации терфенадина , карбамазепина и астемизола . Многие из этих препаратов обладают узким терапевтическим диапазоном, а в токсических концентрациях вызывают желудочковые аритмии. Поэтому возможность лекарственных взаимодействий следует учитывать как перед назначением антидепрессантов, так и при ухудшении состояния больного в ходе лечения.
Ингибиторы МАО высокоэффективны, особенно при атипичной депрессии , однако из-за риска гипертонического криза при одновременном приеме адренергических средств или богатой тирамином пищи их используют только как препараты резерва. Типичные побочные эффекты - ортостатическая гипотония , прибавка в весе , бессонница , нарушения половой функции . Между приемом ингибиторов МАО и ингибиторов обратного захвата серотонина обязательно должен быть перерыв в связи с риском серотонинового синдрома .
