Ишемический инсульт, обусловленный атеросклерозом головы: антиагреганты
Эти препараты предотвращают тромботические осложнения атеросклероза, в том числе преходящую ишемию мозга и инсульт . Наиболее распространены аспирин и тиклопидин .
Аспирин - самый изученный антиагрегант. Он ацетилирует циклооксигеназу тромбоцитов, тем самым уменьшая образование в тромбоцитах тромбоксана A2 - простагландина, вызывающего агрегацию тромбоцитов и вазоконстрикцию . Этот эффект сохраняется на протяжении всей жизни тромбоцитов , то есть в течение 8 сут. В то же время аспирин подавляет образование в эндотелиальных клетках простациклина - простагландина , предотвращающего агрегацию тромбоцитов и вызывающего вазодилатацию . Этот эффект - временный: как только аспирин исчезает из крови, эндотелиальные клетки вновь начинают синтезировать простациклин . В низких дозах и при приеме один раз в сутки аспирин подавляет образование тромбоксана A2 , почти не влияя на синтез простациклина . Обычно аспирин назначают в дозе 300 мг/сут или меньше.
Тиклопидин блокирует аденозиндифосфатные рецепторы тромбоцитов . Это предотвращает активацию гликопротеида Ilb/IIIa (связываясь с фибриногеном , этот рецептор вызывает агрегацию тромбоцитов ). Тиклопидин эффективнее аспирина , но иногда вызывает нейтропению , понос и сыпь . Поэтому его используют лишь в том случае, если аспирин противопоказан или неэффективен.
Дипиридамол - это ингибитор фосфодиэстеразы тромбоцитов. Последняя разрушает цАМФ . Увеличение содержания цАМФ уменьшает агрегацию тромбоцитов . Эффективность дипиридамола не выше, чем у аспирина . Добавление дипиридамола к аспирину также не повышает эффективность последнего.
Многочисленные исследования показали, что антиагреганты достоверно снижают риск тромботических осложнений атеросклероза ( инсульта , инфаркта миокарда ) и смертность от них. Снижение риска инсульта, не приводящего к смерти, составляет 25-30%, а сердечно-сосудистых осложнений в целом - 25%. Однако значимость этого снижения для конкретного больного зависит от индивидуального риска инсульта. Так, при очень небольшой вероятности инсульта снижение этой вероятности еще на 25-30% может быть таким несущественным, что применение антиагрегантов становится неоправданным. С другой стороны, при риске развития инсульта в течение года, равном 10-15%, антиагреганты снижают риск до 7,5-11%, что достаточно существенно.
Аспирин дешев, эффективен в низких дозах, может назначаться один раз в сутки и предотвращает как инсульт , так и инфаркт миокарда . Побочные эффекты - неприятные ощущения в области желудка , язва желудка и желудочно-кишечное кровотечение . Последнее может протекать бессимптомно, поэтому периодически проводят анализ кала. В то же время может неожиданно развиться профузное желудочно-кишечное кровотечение, поэтому аспирин нельзя рекомендовать всем. В возрасте 20-30 лет риск инсульта намного ниже вероятности побочных эффектов аспирина. Напротив, больным атеросклерозом после ишемического инсульта и в отсутствие противопоказаний всегда назначают антиагреганты, поскольку риск повторного инсульта достигает 8-10% в год, а также увеличивается вероятность инфаркта миокарда и внезапной смерти. В этом случае эффективность лечения намного превышает риск побочных эффектов.
Выбор антиагреганта и его дозы также определяется вероятностью побочных эффектов, а также риском повторного инсульта и стоимостью препарата.
Данные о сравнительной эффективности различных доз аспирина противоречивы. Многие считают, что низкие (30-75 мг/сут) и высокие (650-1300 мг/сут) дозы аспирина одинаково эффективны. В Северной Америке аспирин обычно назначают в дозе 325-1300 мг/сут, в Европе - 30-325 мг/сут. Выбирая между аспирином и тиклопидином , учитывают, что последний эффективнее, но дороже и имеет больше побочных эффектов.
