Стрессовые нервные расстройства
Клиническая картина. Выраженная тревожность может быть вызвана экстремальной психической травмой, которую определяют как "событие, связанное с тяжелыми травмами или смертью других людей, или с угрозой таковых, или с угрозой себе самому". Тревожная реакция может возникнуть как вскоре после травмы (острое стрессовое расстройство), так и отсроченно, протекая с рецидивами (посттравматическое стрессовое расстройство) ( табл. 385.4 ). Оба синдрома сопровождаются снижением психического реагирования , эмоциональной тупостью , иногда - деперсонализацией . В ряде случаев больной не может вспомнить отдельные детали психотравмирующего события, хотя обычно больной переживает его многократно - в мыслях, снах и реминисценциях, особенно если реальная ситуация чем-то напоминает о происшедшем. Поэтому многие больные активно избегают любых стимулов, вызывающих воспоминание о пережитом; такие воспоминания вызывают настороженность , встревоженность , испуг .
У больных стрессовыми расстройствами повышен риск других тревожных расстройств, аффективных расстройств, злоупотребления алкоголем и лекарственными средствами.
Состояния, отвечающие критериям посттравматического стрессового расстройства, в тот или иной период жизни наблюдаются у 5-10% американцев; чаще страдают женщины.
Факторы риска посттравматического стрессового расстройства - наличие психического заболевания в анамнезе, высокий уровень невротизма и экстраверсии . Исследования однояйцовых и двуяйцовых близнецов показали, что в развитии всех симптомов посттравматического стрессового расстройства значительную роль играют генетические факторы.
Этиология и патогенез. Предполагают, что при посттравматическом стрессовом расстройстве нарушено торможение выделения норадреналина из окончаний нейронов голубоватого места (это торможение обусловлено активацией альфа2-адренорецепторов по механизму отрицательной обратной связи). В результате при стрессе происходит чрезмерный выброс норадреналина и наступает постепенная генерализация реакции на любые стимулы, даже отдаленно напоминающие о психотравмирующей ситуации. Возможно, что усиленная бомбардировка норадренергическими нейронами голубоватого места нейронов гипокампа и миндалевидного ядра способствует стойкой фиксации психотравмирующих впечатлений.
Клинические исследования показали, что при посттравматическом стрессовом расстройстве снижены серотонинергические влияния и секреция кортизола и усилен ингибирующий эффект на эту секрецию дексаметазона . В ситуациях, напоминающих психотравмирующую, у больных посттравматическим стрессовым расстройством повышается выброс норадреналина . Сообщалось также о нарушении связывания лигандов с альфа2-адренорецепторами и бета-адренорецепторами , а также о снижении активности аденилатциклазы тромбоцитов.
ЛЕЧЕНИЕ. Острые стрессовые реакции обычно проходят самостоятельно; их лечение, как правило, включает в себя только короткий курс бензодиазепинов и психотерапию. Однако при постгравматическом стрессовом расстройстве, с его хроническим рецидивирующим течением, лечение сложнее. Тревожность , симптомы вторжения ( болезненные воспоминания , сновидения ) и симптомы избегания поддаются лечению трициклическими антидепрессантами ( имипрамином , амитриптилином ), ингибиторами МАО ( фенелзином ) и ингибиторами обратного захвата серотонина ( флуоксетином , сертралином , пароксетином ). При бессоннице на ночь нередко назначают 50-150 мг тразодона (антидепрессант с седативным действием). У части больных, по данным неконтролируемых испытаний, многие проявления посттравматического стрессового расстройства снимались карбамазепином , вальпроевой кислотой и алпразоламом .
Необходимо помнить, что посттравматическое стрессовое расстройство часто сочетается со злоупотреблением лекарственными средствами и особенно злоупотреблением алкоголем . Задачи психотерапии при посттравматическом стрессовом расстройстве - помочь больному преодолеть подавленность , справиться с реакциями избегания и со страхом повторения психической травмы . Наиболее эффективны методы психической десенсибилизации, при которых больной постепенно обучается спокойно вспоминать события, сопутствовавшие психической травме.
