Черепно-мозговая травма тяжелая: клиническая картина и лечение
Пострадавшие, у которых сразу после травмы развивается сопор или кома , нуждаются в экстренном неврологическом обследовании, а часто и в реанимационных мероприятиях. Длительная кома - неблагоприятный прогностический признак. После интубации трахеи и стабилизации АД выявляют повреждения, сопутствующие черепно-мозговой травме и угрожающие жизни больного. Затем проводят неврологическое обследование. Важно не пропустить повреждение шейного отдела позвоночника, поэтому во время первого осмотра фиксируют шею. Определяют глубину комы, ширину зрачков. Часто встречаются кажущиеся целенаправленными движения на фоне децеребрационной ригидности и двусторонние патологические разгибательные рефлексы . Асимметричное положение или движения конечностей , поворот глаз свидетельствуют о субдуральной или эпидуральной гематоме или об обширном ушибе головного мозга .
После восстановления жизненно важных функций, рентгенографии шейного отдела позвоночника и КТ головы больного переводят в отделение реанимации.
Эпидуральная и субдуральная гематома , внутримозговое кровоизлияние - показания к хирургической декомпрессии. Крупное клиническое исследование показало, что прогноз субдуральной гематомы определяется главным образом временем с момента травмы до ее удаления. Если ни гематомы, ни ушиба не обнаружено, а больной остается в коме, то основное внимание уделяют снижению ВЧД . Мониторинг ВЧД показан при ушибе головного мозга , внутричерепном кровоизлиянии или вклинении . Во многих клиниках мониторинг ВЧД осуществляют с помощью внутричерепных датчиков. Длительное измерение ВЧД позволяет установить изменения внутричерепной податливости, зарегистрировать падение церебрального перфузионного давления и плоские волны .
Снижать ВЧД лучше всего под контролем прямого его измерения. Однако можно оценивать его и косвенно: на основании клинических данных и КТ . Необходимо исключить все факторы, повышающие ВЧД. Так, гипоксия , гипертермия , гиперкапния , неудобное положение головы и высокое давление в дыхательных путях при ИВЛ увеличивают внутричерепной объем крови и ВЧД. Во многих случаях (но не всегда) возвышенное положение головы и верхней половины туловища снижает ВЧД. Добиваются уменьшения РаСО2 до 28-33 мм рт.ст., вводят осмотические средства ( маннитол , 0,25-1 г/кг в виде 20% раствора каждые 3-6 ч) под контролем мониторинга ВЧД. Осмоляльность плазмы поддерживают на уровне 300-310 мосм/кг.
Если на фоне консервативного лечения ВЧД остается высоким, то это свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. В таких случаях барбитураты в высоких дозах могут понизить ВЧД, но не улучшают прогноз. Нередко они снижают не только ВЧД, но и АД, поэтому церебральное перфузионное давление остается низким. При артериальной гипотонии поддерживают систолическое АД выше 100 мм рт. ст. с помощью сосудосуживающих средств. Среднее АД выше 110-120 мм рт. ст. может способствовать отеку мозга . Тем не менее некоторые нейрохирурги предпочитают поддерживать АД чуть выше нормы, поскольку при этом исчезают плоские волны . Однако в большинстве случаев повышенное АД предпочитают снижать, назначая диуретики , бета-адреноблокаторы , ингибиторы АПФ или дробно вводя барбитураты . Многие другие гипотензивные средства, в том числе антагонисты кальция , повышают ВЧД, и их лучше избегать.
Жидкость вводят с осторожностью, ограничивают потребление воды. Для предотвращения желудочно-кишечных кровотечений поддерживают рН в желудке выше 3,5, вводя через назогастральный зонд антациды или назначая Н2-блокаторы . Большие дозы глюкокортикоидов при тяжелой черепно-мозговой травме не улучшают прогноз.
В нескольких исследованиях было показано, что раннее искусственное питание улучшает восстановление после травмы.
Если сознание не восстанавливается, показана повторная КТ или МРТ головы для исключения кровоизлияния. Обычные меры, направленные на предотвращение повышения ВЧД, пневмонии и сепсиса, спасают жизнь многим больным, находящимся в критическом состоянии. Остается не ясным, будут ли способствовать улучшению прогноза при черепно-мозговой травме более современные методы поддержания ВЧД и церебрального перфузионного давления .
