Дифтерия: лечение
Противодифтерийную сыворотку вводят, не дожидаясь результатов посева, - сразу после того, как поставлен клинический диагноз дифтерии. Промедление даже на сутки значительно увеличивает риск летального исхода.
Противодифтерийную сыворотку получают от лошадей. Поэтому сначала необходимо выяснить, нет ли у больного аллергии к лошадиной сыворотке , и провести конъюнктивальную или внутрикожную пробу с разведенной сывороткой для выявления аллергических реакций немедленного типа . При постановке пробы под рукой надо иметь адреналин : в случае тяжелой аллергической реакции его вводят немедленно. Больным, у которых отмечались аллергические реакции немедленного типа , перед введением терапевтической дозы сыворотки проводят десенсибилизацию.
Согласно рекомендациям Комиссии по инфекционным заболеваниям при Американской академии педиатрии, в настоящее время противодифтерийную сыворотку применяют в следующих дозах: 20000-40000 ед при дифтерии зева или дифтерии гортани и введении в первые 48 ч после начала болезни; 40000-60000 ед при дифтерии носа ; 80000-100000 ед при распространенной или токсической дифтерии зева и при введении спустя 3 сут и более после начала болезни.
Препарат разводят физиологическим раствором и вводят путем в/в инфузии в течение 60 мин. Это позволяет быстро нейтрализовать весь свободный токсин. Сывороточная болезнь развивается приблизительно у 10%, что вполне приемлемо, если учесть, насколько этот препарат снижает летальность от дифтерии дыхательных путей .
Во время вспышки в Сиэтле сначала всем больным дифтерией кожи вводили сыворотку в дозе 20000 ед. Позже, когда выяснилось, что большинство случаев обусловлено нетоксигенными штаммами, ее стали вводить только тем больным, у которых выделяли токсигенные штаммы Corynebacterium diphtheriae . Единых рекомендаций по применению противодифтерийной сыворотки при дифтерии кожи нет. Каждый раз нужно соотносить риск осложнений, обусловленных системным действием дифтерийного токсина, с риском сывороточной болезни .
Роль антибиотиков в лечении местных проявлений дифтерии невелика. Цель антибиотикотерапии - искоренение Corynebacterium diphtheriae у больных и носителей и предотвращение ее передачи восприимчивым лицам. Большинство специалистов рекомендуют эритромицин , пенициллины , рифампицин и клиндамицин . Взрослым при дифтерии дыхательных путей чаще всего назначают эритромицин , 500 мг внутрь или в/в 4 раза в сутки, или прокаинбензилпенициллин , 600000 ед в/м каждые 12 ч. Лечение продолжают 14 сут. Больных дифтерией кожи и носителей лечат в течение 7 сут эритромицином , 500 мг внутрь 4 раза в сутки, или рифампицином , 600 мг внутрь 1 раз в сутки. Если нет уверенности, что больной будет соблюдать предписания врача, однократно в/м вводят бензатинбензилпенициллин в дозе 1,2-2,4 млн ед. После завершения антибиотикотерапии (не ранее чем через 24 ч после последней дозы) на протяжении 2-3 дней подряд берут контрольные мазки из зева и отправляют их на посев. Некоторые специалисты рекомендуют еще раз повторить посев через 2 нед.
Иногда с помощью одного курса антибиотикотерапии добиться искоренения Corynebacterium diphtheriae не удается. В таких случаях проводят второй, десятидневный, курс эритромицина (внутрь) или рифампицина .
Во время вспышки в Сиэтле появились штаммы Corynebacterium diphtheriae , устойчивые к макролидам , линкозамидам и стрептограминам . Устойчивость кодировалась плазмидными генами. С прекращением эмпирической терапии эритромицином частота выделения таких штаммов резко снизилась.
Если дифтерия дыхательных путей и дифтерия кожи вызваны токсигенными штаммами или штаммами, токсигенность которых неизвестна, больных госпитализируют, изолируют и обеспечивают постельный режим. Внимательно наблюдают за дыханием и сердечной деятельностью. При дифтерии гортани с симптомами нарастающей обструкции дыхательных путей показана интубация трахеи или трахеостомия. Через эндотрахеальную трубку или трахеостому иногда удается извлечь пленки из трахеи и бронхов.
Первичная и вторичная пневмонии должны быть своевременно распознаны, и лечение начато незамедлительно. Транквилизаторы и снотворные противопоказаны, так как они маскируют нарушения дыхания. Необходим мониторинг ЭКГ, лечение аритмий , при АВ-блокаде - ЭКС. Глюкокортикоиды не снижают риск дифтерийного миокардита и полинейропатии . При дифтерийном миокардите благоприятное действие оказывает рацемическая смесь левокарнитина (50 мг/кг внутрь 2 раза в сутки в течение 4 сут), однако ее применение пока не вышло за рамки клинических испытаний.
Язвы и эктимы при дифтерии кожи подлежат хирургической обработке. После удаления некротизированных тканей накладывают влажные повязки с ацетатом алюминия. Лечат сопутствующие заболевания - педикулез , чесотку , другие дерматозы .
