Кандидоз: лечение
Кандидоз влажной кожи излечивается при поддержании кожи в сухом состоянии, устранении опрелостей и местном применении противогрибковых средств . Благоприятное действие оказывают присыпки с нистатином и кремы с циклопироксом и азолами . Клотримазол , миконазол , эконазол , кетоконазол , сулконазол , оксиконазол выпускаются в виде кремов и лосьонов.
При кандидозном вульвовагините азолы эффективнее, чем нистатин . Эффективность миконазола , клотримазола , тиоконазола , бутоконазола и терконазола в виде влагалищных свечей, таблеток и кремов приблизительно одинакова. Однократный прием 150 мг флуконазола внутрь при вульвовагините более удобен, чем местное лечение, но чаще оказывает побочное действие.
Пастилки клотримазола , которые принимают 5 раз в сутки, при кандидозном стоматите и эзофагите более действенны, чем суспензия нистатина . При эзофагите эффективен также прием внутрь кетоконазола (200-400 мг/сут) и итраконазола (200 мг/сут), но у ВИЧ-инфицированных и у получающих Н2-блокаторы эти препараты плохо всасываются. При кандидозном стоматите и эзофагите у больных СПИДом наиболее действенным из азолов является флуконазол (100-200 мг/сут внутрь). Лечение рецидивирующего кандидозного стоматита у ВИЧ-инфицированных представляет особые трудности. Больные с числом лимфоцитов CD4 ниже 100 в мкл, как правило, подолгу принимают флуконазол , а это связано с риском возникновения устойчивости возбудителя. Для поддержания эффекта требуются все большие и большие дозы, ремиссии становятся все короче, и наконец, флуконазол вообще утрачивает терапевтическое действие. Итраконазол , кетоконазол и клотримазол также становятся неэффективными или обеспечивают лишь преходящее улучшение. В связи с участившейся устойчивостью Candida spp. к азолам , ВИЧ-инфицированным целесообразно проводить противогрибковую терапию только во время рецидивов кандидозного стоматита . На еженедельный или ежедневный профилактический прием флуконазола (в минимальной дозе, необходимой для поддержания ремиссии) переходят только при очень частых рецидивах.
Кандидозный эзофагит у больных СПИДом настолько склонен к рецидивам, что при его выявлении сразу назначают профилактический прием флуконазола .
У большинства ВИЧ-инфицированных , страдающих резистентным к азолам кандидозным стоматитом , имеется и кандидозный эзофагит . Резистентный к азолам кандидоз почти всегда поддается лечению амфотерицином В (0,3-0,5 мг/кг/сут в/в). Однако после завершения курса лечения быстро наступает рецидив.
При кандидозном цистите орошают мочевой пузырь раствором амфотерицина В (50 мкг/мл) в течение 5 сут. В отсутствие мочевого катетера назначают флуконазол внутрь.
При всех формах поверхностного кандидоза после излечения часто возникают рецидивы, если не устранен провоцирующий фактор.
При диссеминированном кандидозе препаратом выбора является амфотерицин В , 0,5-0,7 мг/кг/сут в/в. В отсутствие противопоказаний с успехом используют фторцитозин , 100-150 мг/кг/сут внутрь, в сочетании с амфотерицином В , 0,3-0,5 мг/кг/сут в/в.
При хроническом генерализованном гранулематозном кандидозе препаратом выбора, по-видимому, является флуконазол , 100 мг/сут внутрь.
Выделение Candida spp. из крови почти несомненно указывает на фунгемию . Ложноположительные результаты редки. Больному обязательно назначают амфотерицин В в/в - для лечения сепсиса и предотвращения его последствий. У больных с нормальным иммунитетом при катетерном сепсисе, вызванном Candida albicans , катетер удаляют и назначают флуконазол , 400 мг/сут в/в, или амфотерицин В , 0,5 мг/кг/сут в/в.
При гнойном флебите пораженную часть периферической вены иссекают. Лечение продолжают в течение 2 нед после нормализации температуры. В остальных случаях выбор между флуконазолом и амфотерицином В зависит от вида возбудителя.
На долю Candida krusei приходится около 1% случаев кандидозного сепсиса , этот гриб in vitro устойчив к флуконазолу . Candida glabrata in vitro обнаруживает умеренную устойчивость к флуконазолу . В немногих изученных случаях вызванного этим грибом сепсиса оказался действенным как флуконазол , так и амфотерицин В . Описаны штаммы Candida lusitaniae , устойчивые к амфотерицину В , но чувствительные к азолам. При кандидозном сепсисе обязательна офтальмоскопия для исключения эндофтальмита . Лечение продолжают до исчезновения изменений сетчатки. Кандидозный эндофтальмит лечат амфотерицином В - в сочетании с фторцитозином или без него, описаны и случаи излечения флуконазолом . При абсцессе стекловидного тела витреоэктомия (с доступом через плоскую часть ресничного тела) облегчает диагностику и ускоряет излечение. Заканчивая операцию, рекомендуется ввести в полость глазного яблока амфотерицин В .
Показания к введению амфотерицина В в суставы, плевральную или брюшную полость возникают редко. Обязательно удаляют протезы суставов, протезированные клапаны сердца, венозные катетеры, катетеры для перитонеального диализа и т. п. Скопления гноя, например в брюшной полости после операции, необходимо дренировать хирургическим путем или чрескожно, под контролем КТ. Исключение составляют множественные мелкие абсцессы печени, селезенки и почек при хроническом диссеминированном кандидозе. Обеспечить их дренирование невозможно, поэтому требуется длительное медикаментозное лечение. Его продолжают, как правило, не менее двух недель после нормализации температуры и исчезновения нейтропении. Изменения в печени, селезенке и почках выявляются даже после излечения. Если больной не получает амфотерицин В , при повторных эпизодах нейтропении обычно возникают рецидивы.
Перенесшим хронический диссеминированный кандидоз при проведении трансплантации костного мозга или очередных курсов химиотерапии обязательно назначают амфотерицин В в период нейтропении .
Назначение флуконазола (400 мг/сут внутрь или в/в) в посттрансплантационном периоде снижает частоту глубокого кандидоза у реципиентов аллогенного костного мозга. Профилактический прием флуконазола снижает и частоту поверхностного кандидоза, но последний рациональнее лечить при его появлении. Флуконазол не предупреждает развитие аспергиллеза и не увеличивает продолжительность жизни онкологических больных с нейтропенией. Назначать флуконазол эмпирически при лихорадке, устойчивой к антибиотикам широкого спектра действия, больным с нейтропенией не рекомендуется.
Изучается эффективность новых лекарственных форм амфотерицина В в лечении глубокого кандидоза и их роль в эмпирической противогрибковой терапии.
