Коагулазаотрицательные стафилококки: лечение
Для излечения инфекций, связанных с имплантированным медицинским устройством, часто бывает достаточно удалить само устройство (особенно - при катетерных инфекциях). Инфицированные протезы суставов, протезированные клапаны, ликворотводящие шунты, сосудистые трансплантаты, эндокардиальные зонды-электроды и артериовенозные шунты для гемодиализа приходится удалять у большинства больных. Хотя случаи излечения без удаления соответствующего устройства описаны, попытка обойтись одними антибиотиками оправдана лишь в исключительных обстоятельствах, когда хирургическое вмешательство опасно для больного. Инфицированный катетер для перитонеального диализа удалять необязательно; излечения довольно часто удается достичь с помощью одних антибиотиков. Во всяком случае, стоит попытаться это сделать. То же самое относится к инфицированным катетерам, установленным в центральных венах, однако когда их оставляют, высок риск рецидива. Абсолютное показание к извлечению катетера из центральной вены - сохранение бактериемии на фоне антибиотикотерапии. Если бактериемия сохраняется после удаления катетера, нужно искать метастатический очаг инфекции.
Дать общие рекомендации относительно продолжительности лечения инфекций, вызванных коагулазаотрицательными стафилококками, довольно трудно. Как правило, она такая же, как при инфекциях аналогичной локализации, вызванных другими возбудителями. Например, инфекционный эндокардит лечат в течение 4 нед, эндокардит протезированных клапанов - 6 нед. Преходящая бактериемия у больного с нормальным иммунитетом после извлечения инфицированного катетера часто исчезает сама по себе.
Эффективность антимикробной терапии можно усилить путем введения препарата непосредственно в очаг инфекции. Например, ванкомицин и гентамицин при стафилококковых инфекциях ЦНС можно вводить в желудочки мозга, а при перитоните , осложнившем перитонеальный диализ, - в брюшную полость.
Хотя коагулазаотрицательные стафилококки маловирулентны, лечение вызванных ими инфекций часто представляет трудности, так как большинство штаммов устойчиво к широко распространенным антибиотикам, в том числе применяемым внутрь.
В США большинство больничных штаммов коагулазаотрицательных стафилококков устойчивы не только к бензилпенициллину , но и к полусинтетическим пенициллинам , цефалоспоринам , а часто и к антибиотикам других групп.
Для эмпирической терапии тяжелых инфекций применяют ванкомицин , к которому коагулазаотрицательные стафилококки чувствительны всегда. Если выделенный штамм чувствителен к нафциллину , оксациллину или бензилпенициллину , используют один из этих препаратов либо какой-либо цефалоспорин первого поколения.
Часто бывают эффективны комбинации синергичных антибиотиков.
Рифампицин играет особую роль в лечении инфекций, вызванных коагулазаотрицательными стафилококками, так как большинство из них к нему чувствительны. Он легко проникает в ткани, даже слабо васкуляризованные, и достигает там высоких концентраций. К сожалению, при монотерапии рифампицином возбудитель очень быстро становится к нему устойчивым, поэтому препарат применяют только в сочетании с другими антибиотиками.
Если решено не удалять инфицированное медицинское устройство, назначают комбинацию из рифампицина (300 мг внутрь 2 раза в сутки), бета-лактамного антибиотика , к которому чувствителен возбудитель, и аминогликозида (обычно гентамицина ). Шансы на успех при такой схеме лечения максимальны. При устойчивости возбудителя к бета-лактамным антибиотикам или при аллергии к ним в схему вместо бета- лактамного антибиотика вводят ванкомицин .
