Легионеллез: эпидемиология
Естественным местом обитания Legionella pneumophila являются водоемы, в том числе озера и реки.
Legionella longbeachae была выделена из почвы. Бактерии этого рода способны выживать в самых различных условиях внешней среды - например, они годами сохраняются в замороженных пробах воды.
В естественных водоемах их содержание невелико, однако, попав в искусственный резервуар (например, в градирню или водопроводную сеть), они начинают бурно размножаться. Этому благоприятствуют температура 25-42*С, застой воды, образование накипей и осадков, а также присутствие организмов-симбионтов - водорослей , простейших ( амеб , инфузорий ), других бактерий.
Заселение Legionella pneumophila водогрейных котлов происходит значительно чаще, если вода имеет температуру ниже 60*С, богата кальцием и магнием, а сам котел высокий, узкий и давно эксплуатируется. Котлы, которые нагреваются посредством электрических нагревательных элементов, в этом отношении гораздо опаснее котлов с газовым подогревом из-за значительной разницы температур в разных слоях воды и массивного осадка на дне. Исследования показывают, что ни тщательное соблюдение чистоты, ни регулярное техническое обслуживание не предотвращает заселения водогрейных котлов легионеллами.
Итак, источником инфекции является вода, однако механизмы заражения человека точно не установлены.
О том, что легионеллы обитают и в питьевой воде, узнали намного позднее, чем об их присутствии в градирнях - устройствах для охлаждения воды в центральных системах кондиционирования воздуха. Многие вспышки болезни легионеров продолжались, несмотря на дезинфекцию градирен, так как истинным источником инфекции была питьевая водопроводная вода . Это доказали эпидемиологические исследования, в которых использовались молекулярно-генетические методы. При внебольничных вспышках болезни легионеров источниками инфекции служат как коммунальные, так и производственные системы водоснабжения.
По-видимому, Legionella spp. попадают в организм человека разными путями. Известно, что заражение может произойти при вдыхании аэрозолей, при аспирации и при попадании жидкости в дыхательные пути во время врачебных манипуляций. Полагают, что аспирация - преобладающий путь, однако неясно, происходит ли она непосредственно во время питья обсемененной воды или сначала происходит обсеменение носоглотки.
Сообщалось, что многие больничные случаи болезни легионеров были обусловлены установкой назогастрального зонда и связанной с этим аспирацией малых количеств воды. Фактором риска являются хирургические вмешательства под общей анестезией , предрасполагающей к аспирации. Особенно убедительно выглядит сообщение из больницы, где возбудитель обитал в системе водоснабжения и частота болезни легионеров среди перенесших операции на голове и шее (аспирация при таких вмешательствах происходит очень часто) достигла 30%. Анализ больничных случаев болезни легионеров показал, что интубация трахеи в них производилась значительно чаще и продолжалась значительно дольше, чем в случаях больничной пневмонии иной этиологии.
Причиной распространения болезни легионеров бывают и устройства, которые наполняют водой из-под крана, - распылители ингаляционных растворов , увлажнители . Описана внебольничная вспышка болезни легионеров , связанная с использованием ультразвуковой туманообразующей установки в продовольственном магазине.
Известны вспышки лихорадки Понтиак , обусловленные образованием обсемененных аэрозолей при работе градирен , кондиционеров , гидромассажных установок и других приборов.
Болезнь легионеров встречается чаще, чем диагностируется, что связано с возможностями лабораторного подтверждения диагноза. Заболеваемость зависит от концентрации возбудителя в воде, количества возбудителя, попавшего в организм, и состояния защитных сил организма.
По данным ряда проспективных исследований, на долю болезни легионеров приходится 3-15% всех внебольничных бактериальных пневмоний. Она занимает среди них третье место по частоте, уступая лишь вызванным Streptococcus pneumoniae и Haemophilias influenzae . Исследование, проведенное Центром по контролю заболеваемости в больницах штата Огайо, показало, что диагностируется лишь 3% спорадических случаев болезни легионеров . В больницах, где в системах водоснабжения обитает Legionella pneumophila , на долю болезни легионеров приходится 10-50% больничных пневмоний . Ее следует заподозрить, если симптомы пневмонии появились в первые 10 сут после выписки из больницы.
Одно из исследований было посвящено больным, выписанным из стационара и вскоре поступившим повторно с болезнью легионеров . У них был выделен тот же штамм возбудителя, что и из системы водоснабжения больницы.
Самые распространенные факторы риска болезни легионеров - курение , ХОЗЛ , пожилой возраст , ослабленный иммунитет . Особенно часто болеют пожилые мужчины; не исключено, что это связано с курением .
Среди госпитализированных больных важнейший фактор риска - хирургические вмешательства , особенно трансплантация .
В больницах встречаются случаи болезни легионеров у детей с ослабленным иммунитетом или страдающих заболеваниями легких , а также у новорожденных .
Лихорадка Понтиак наблюдается в виде эпидемических вспышек. Очень высокая заболеваемость в эпидемических очагах (около 90%) указывает на воздушно-пылевой путь заражения.
