Малярия: диагностика
Обнаружение паразита. Диагноз малярии ставят при обнаружении бесполых эритроцитарных форм паразита в препаратах крови, окрашенных по Гимзе. Лучше всего использовать краску с рН 7,2. Препараты можно также окрашивать по Райту, по Филду и по Лейшману. Исследуют мазок и толстую каплю. Мазки крови быстро высушивают на воздухе, фиксируют в безводном метаноле и окрашивают. Затем при помощи микроскопии с масляной иммерсией исследуют эритроциты, расположенные в самом тонком месте мазка, ближе к его концу (где клетки расположены в один слой). Для определения уровня паразитемии подсчитывают число пораженных клеток среди 1000 эритроцитов, а затем рассчитывают содержание пораженных клеток в 1 мкл крови. Появилась простая, чувствительная и специфичная проба, которая позволяет во взятой из пальца крови выявить специфический белок Plasmodium falciparum ( PfHRP2 - белок 2, содержащий много гистидина).
Разрабатываются и молекулярно-генетические методы диагностики.
Если уровень паразитемии превышает 100000 в мкл, риск летального исхода возрастает. Однако неиммунные лица могут погибнуть и при значительно меньшем уровне паразитемии.
При тропической малярии неблагоприятными прогностическими признаками служат:
- преобладание зрелых форм возбудителя (то есть свыше 20% паразитов, имеющих малярийный пигмент),
- обнаружение зрелых шизонтов (см. Малярия: этиология ) в мазке крови,
- обнаружение малярийного пигмента в цитоплазме более чем 5% нейтрофилов.
Толстую каплю тщательно высушивают и окрашивают без фиксации. В толстой капле эритроциты располагаются в несколько слоев и в процессе окраски лизируются. Это позволяет сконцентрировать паразитов в поле зрения (в 20-40 раз по сравнению с мазком) и тем самым повысить чувствительность метода. Подсчитывают малярийных плазмодиев и лейкоциты. Затем по содержанию лейкоцитов в крови рассчитывают содержание в ней паразитов. Необходимо просмотреть столько полей зрения, в скольких содержится в общей сложности не менее 200 лейкоцитов. Для исследования таких препаратов требуется опыт. Об отрицательном результате говорят лишь после просмотра 100-200 полей зрения под масляной иммерсией.
Иногда в цитоплазме моноцитов и нейтрофилов виден фагоцитированный малярийный пигмент. Если не удается обнаружить эритроцитарные формы паразита, такая находка имеет большую диагностическую ценность, указывая на недавно перенесенное заболевание. После гибели паразитов малярийный пигмент в течение нескольких суток сохраняется в фагоцитах крови, костного мозга и кожи (последних можно обнаружить в мазке жидкости, выдавленной из внутрикожного прокола).
При низком уровне паразитемии диагностику облегчает окраска препаратов крови акридиновым оранжевым.
Исследование крови, мочи, СМЖ. Характерна нормоцитарная нормохромная анемия . Содержание лейкоцитов снижено или не изменено, но при очень тяжелом течении может повыситься. СОЭ, вязкость плазмы и уровень С-реактивного белка повышены. Содержание тромбоцитов обычно снижено до 100000 в мкл. В тяжелых случаях возможно увеличение ПВ и АЧТВ , а также глубокая тромбоцитопения . Уровень антитромбина III снижается даже при легком течении малярии. В отсутствие осложнений АМК , уровни электролитов и креатинина обычно нормальны. В тяжелых случаях развивается метаболический ацидоз со снижением уровней глюкозы, натрия, бикарбоната, кальция, фосфатов и альбумина и повышением уровней лактата, АМК, креатинина, мочевой кислоты, прямого и непрямого билирубина, а также активности печеночных и мышечных ферментов. У иммунных и частично иммунных больных наблюдается гипергаммаглобулинемия , при этом в моче обычно изменений не обнаруживают. При люмбальной пункции у детей и взрослых с малярийной комой давление СМЖ составляет в среднем около 160 мм вод. ст. Сама СМЖ обычно не изменена или имеет слегка повышенное содержание белка (до 100 мг%).
