Малярия: профилактика
В большинстве тропических стран искоренить малярию невозможно из- за обилия мест выплода Anopheles spp. , огромного числа зараженных людей, а также в силу экономических и организационных причин. Сдерживать распространение инфекции удается путем уничтожения переносчиков инсектицидами, своевременного выявления и лечения больных, а также проведения медикаментозной профилактики малярии в группе высокого риска. Несмотря на колоссальные усилия по разработке противомалярийной вакцины, маловероятно, что в ближайшем будущем появится безопасный, эффективный и обеспечивающий длительный иммунитет препарат.
Защита от комаров. Для защиты от комариных укусов в эндемических районах очень важен ряд простых мер. Во-первых, не следует находиться на открытом воздухе во время повышенной активности комаров (как правило, от заката до восхода), во-вторых, надо использовать репелленты, защитную одежду и пропитанные инсектицидами пологи. Широкое использование пологов, особенно пропитанных перметрином , зачастую позволяет снизить распространенность малярии и даже уменьшить смертность, как это удалось на западе и на востоке Африки.
Медикаментозная профилактика ( табл. 216.2 ). В медицине найдется немного столь спорных вопросов, как вопрос о медикаментозной профилактике малярии. Рекомендации зависят от чувствительности распространенных в данной местности возбудителей к противомалярийным средствам и риска заражения. Поскольку профилактика не обеспечивает абсолютной защиты, при появлении лихорадки у лиц, побывавших в эндемических районах, всегда следует исключать малярию (независимо от того, принимали ли они противомалярийные средства ). Медикаментозную профилактику проводят всем беременным, находящимся под угрозой заражения малярией. В голо- и гиперэндемических очагах она показана также детям в возрасте от 3 мес до 4 лет. Однако во многих странах эта мера неосуществима в силу экономических причин. В эндемических районах детям, родившимся от неиммунных женщин, профилактику следует проводить с рождения. Туристы должны начинать прием препаратов по крайней мере за неделю до отъезда в эндемический район. Это позволяет заранее оценить побочные эффекты принимаемых лекарственных средств и достичь их терапевтической концентрации в сыворотке. Профилактику следует продолжать в течение 4 нед после возвращения.
В большинстве тропических стран препаратом выбора для профилактики малярии стал мефлохин . Этот препарат, как правило, активен в отношении полирезистентных штаммов Plasmodium falciparum и неплохо переносится. Среди побочных эффектов чаще всего отмечаются тошнота , головокружение , дурнота , нарушения сна и дисфория . Примерно в 1 из 10000 случаев развиваются обратимые неврологические и психические нарушения - спутанность сознания , психозы , эпилептические припадки , энцефалопатия . Проведенные в Африке исследования показали, что профилактический прием препарата эффективен и безопасен во время беременности .
Хорошей альтернативой мефлохину служит ежедневный прием доксициклина , который обладает некоторой активностью и в отношении тканевых форм малярийных плазмодиев. Обычно препарат хорошо переносится, однако может вызвать кандидозный вульвовагинит , понос и фототоксические реакции . Доксициклин не назначают детям младше 8 лет и беременным.
Было показано, что ежедневный прием примахина предотвращает трехдневную (возбудитель - Plasmodium vivax ) и тропическую малярию, но этот факт требует подтверждения.
Хлорохин остается препаратом выбора для профилактики малярии, вызванной чувствительными к противомалярийным средствам возбудителями (в Юго-Восточной Азии и Океании появились устойчивые к нему штаммы Plasmodium vivax ). Препарат обычно хорошо переносится, однако подходит не всем, поскольку его прием может сопровождаться дисфорией и головной болью , а у темнокожих больных - зудом (не исключено, что зуд провоцируют или усиливают сопутствующие филяриатозы ). Хлорохин безопасен во время беременности . При постоянном приеме препарата в течение 5 лет и дольше может развиться ретинопатия , обусловленная кумулятивным побочным действием. Однако при приеме профилактических доз это бывает редко. Аллергические и идиосинкразические реакции также нечасты. Изредка наблюдаются миопатии с поражением скелетных мышц и миокарда (это осложнение характерно для высоких доз хлорохина , используемых при ревматоидном артрите ). Неврологические и психические нарушения, а также сыпь нехарактерны.
Использовать амодиахин , еще одно производное 4-аминохинолина, не рекомендуется, поскольку примерно в 1 случае из 2000 он вызывает агранулоцитоз . В прошлом широко использовались ингибиторы дигидрофолатредуктазы - пириметамин и прогуанил , но появление устойчивых к ним штаммов Plasmodium falciparum и Plasmodium vivax ограничило применение этих препаратов. В то время как хлорохин и другие аминохинолины действуют только на эритроцитарные формы малярийных плазмодиев, ингибиторы дигидрофолатредуктазы активны также в отношении тканевых форм и, кроме того, подавляют спорогонию. Прогуанил считается самым безопасным препаратом для профилактики малярии у беременных. Он хорошо переносится, но иногда (в 8% случаев) вызывает изъязвление слизистой рта .
Профилактический прием сульфадоксина/пириметамина не рекомендуется из-за высокого риска тяжелых побочных эффектов, прежде всего эритродермии и других токсидермий , а также агранулоцитоза , лекарственного гепатита и легочной эозинофилии .
Там, где распространены устойчивые к хлорохину штаммы Plasmodium falciparum , в качестве препаратов резерва используют комбинацию пириметамина с дапсоном (соответственно 0,2 и 1,5 мг/кг/нед, максимальные дозы - 25 и 200 мг). Эта комбинация неплохо переносится, хотя дапсон иногда вызывает метгемоглобинемию и аллергические реакции , а в более высоких дозах - агранулоцитоз . Кроме того, все шире распространяются штаммы возбудителя, устойчивые к данным препаратам. Степень устойчивости малярийных плазмодиев к хлорохину и частота выявления устойчивых штаммов растут и в Африке, и в других частях земного шара ( рис. 216.2 ). Поэтому Центр по контролю заболеваемости США всем путешествующим по эндемическим районам рекомендует еженедельно принимать мефлохин .
Последние сведения о малярии можно получить по телефону (404-332-4555, круглосуточно) и факсу (404-332-4565).
