Мелиоидоз
Burkholderia pseudomallei вызывает широкий спектр острых и хронических, местных и системных, клинически выраженных и латентных инфекций, объединенных под общим названием "мелиоидоз". Встречаются они в основном в тропиках (в Юго-Восточной Азии и смежных с ней географических областях).
Burkholderia pseudomallei - свободноживущая мелкая подвижная аэробная грамотрицательная палочка . На основании строения рРНК ее раньше относили к гомологичной группе II рода Pseudomonas . Бактерия обитает в почве, открытых водоемах, на рисовых плантациях. Ее часто обнаруживают на сельскохозяйственной продукции, импортируемой из Юго-Восточной Азии. Иногда она вызывает инфекции у животных.
В организм человека бактерия проникает из почвы через поврежденную кожу, вместе с пищей, при попадании воды в носовые ходы, а также воздушно-пылевым путем. Передача ее от человека к человеку, по-видимому, происходит редко.
При остром мелиоидозе очаги инфекции чаще всего возникают в легких, хотя возможно поражение и других органов. Они представляют собой абсцессы , которые сопровождаются некрозом , нейтрофильной инфильтрацией, кровоизлияниями в окружающие ткани . В зоне некроза присутствуют гигантские многоядерные клетки .
Подострый мелиоидоз характеризуется более обширными очагами инфекции в легких и склонностью к гематогенной диссеминации с образованием множественных вторичных очагов. В очагах поражения наблюдаются казеозный некроз и инфильтрация плазматическими клетками, лимфоцитами и макрофагами.
Клиническая картина мелиоидоза разнообразна. Во Вьетнаме, в Таиланде и Малайзии серопозитивна значительная доля населения, из чего следует, что многие случаи заболевания протекают бессимптомно. Диагноз нередко ставят случайно, при обнаружении изменений на рентгенограмме грудной клетки. При внедрении Burkholderia pseudomallei в кожу развивается местная острая гнойная инфекция с лимфангиитом и регионарным лимфаденитом . Острый мелиоидоз легких возникает как первичная инфекция или гематогенным путем. Тяжесть его колеблется от легкого бронхита до некротической пневмонии . Начало может быть внезапным или постепенным, с лихорадкой , продуктивным кашлем , тахипноэ . При рентгенографии грудной клетки в верхних долях легких выявляют ограниченные затемнения и тонкостенные полости . Картина часто напоминает туберкулез .
И при поражении мягких тканей, и при поражении легких возможна гематогенная диссеминация инфекции с развитием септической формы мелиоидоза. Она чаще наблюдается на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний ( сахарного диабета , алкоголизма ). У больных мелиоидозом легких при этом резко усиливается тахипноэ , появляются спутанность сознания , головная боль , ангина , понос и пустулезная сыпь на голове, туловище и конечностях. Кожа гиперемирована или имеет синюшную окраску . Нередко возникает менингит или артрит , возможна гепатоспленомегалия , выраженная болезненность мышц . На рентгенограмме грудной клетки обнаруживают множественные очаговые тени , которые могут увеличиваться в размерах, сливаться, превращаться в кольцевидные тени . Септическая форма мелиоидоза имеет неуклонно прогрессирующее течение и без рано начатой интенсивной терапии быстро приводит к смерти.
При хроническом мелиоидозе наблюдаются острые или хронические абсцессы кожи и абсцессы внутренних органов . Реактивация латентных очагов инфекции провоцируется интеркуррентными заболеваниями и другими причинами.
Мелиоидоз следует заподозрить при пневмонии с выраженным тахипноэ и необычным поражением кожи и подкожной клетчатки или при рентгенологической картине туберкулеза легких в отсутствие Mycobacterium tuberculosis в мокроте, если больной посещал страны, где мелиоидоз широко распространен. Для подтверждения диагноза проводят микроскопическое исследование мазков экссудата ( Burkholderia pseudomallei - мелкая грамотрицательная палочка, содержащая метахроматические включения, при окраске метиленовым синим окрашивается биполярно, по типу "английской булавки") и посев. Четырехкратное повышение титра специфических антител в сыворотке также подтверждает диагноз мелиоидоза.
ЛЕЧЕНИЕ. Лечение мелиоидоза складывается из антибактериальной терапии и хирургического дренирования абсцессов. При септической форме необходимы меры, направленные на поддержание жизненно важных функций. Четких рекомендаций по антибактериальной терапии до сих пор нет. Латентная форма инфекции обычно лечения не требует.
При клинически выраженном мелиоидозе препаратом выбора является цефтазидим . Применяют также триметоприм/сульфаметоксазол , цефотаксим , имипенем/циластатин и амоксициллин/клавуланат . В тяжелых случаях целесообразны комбинации препаратов, например, цефтазидим плюс триметоприм/сульфаметоксазол . Однако многие штаммы Burkholderia pseudomallei, особенно в Юго-Восточной Азии, к триметоприму/сульфаметоксазолу устойчивы.
При септической форме мелиоидоза назначают в/в сразу несколько антибактериальных препаратов.
При остром мелиоидозе легких продолжительность антибактериальной терапии составляет 60-150 сут, при хроническом, если с мокротой постоянно выделяется Burkholderia pseudomallei, лечение занимает еще больше времени.
Внелегочный мелиоидоз лечат антибактериальными препаратами от 6 мес до 1 года. В течение первого месяца можно использовать цефтазидим или другой цефалоспорин третьего поколения для парентерального введения, а затем перейти на препарат для приема внутрь, например, триметоприм/сульфаметоксазол или амоксициллин/клавуланат .
При полноценной антибактериальной терапии мелиоидоз излечим. Однако даже в этом случае септическая форма мелиоидоза сопряжена с высокой летальностью, а при других формах возможны ранние и поздние рецидивы.
