Микобактерии атипичные: диссеминированные инфекции, лечение
Атипичные микобактерии менее вирулентны, чем Мусоbacterium tuberculosis . Вызванные ими инфекции обычно встречаются при тяжелом иммунодефиците , составляя лишь одно из его многочисленных осложнений.
Поскольку полностью уничтожить атипичных микобактерии сложно (требуется множество препаратов с целым рядом побочных эффектов), нередко требуется пожизненное лечение. На заре пандемии СПИДа многие врачи и общественные деятели скептически относились к медикаментозному лечению этих инфекций. Сегодня, ввиду ряда причин, положение изменилось:
- Диссеминированные инфекции, вызванные атипичными микобактериями, сокращают продолжительность жизни больных СПИДом . Клинический опыт показывает, что лечение позволяет ее увеличить. Правда, проспективные контролируемые испытания пока не завершены, а без них причинно- следственная связь между лечением и выживаемостью считается недоказанной (в отсутствие случайной выборки всегда есть риск, что исходное состояние нелеченных больных было более тяжелым).
- С началом лечения больные нередко начинают чувствовать себя значительно лучше. Хотя некоторые признаки (например, снижение утомляемости и прилив сил) трудно выразить количественно, для больных они имеют огромное значение.
- Новейшие антимикробные средства обладают высокой активностью в отношении атипичных микобактерии как in vitro, так и in vivo.
Препараты, применяемые для борьбы с атипичными микобактериями, отличаются от противотуберкулезных средств . Изониазид , в частности, практически не действует на Mycobacterium avium-intracellulare . Мнения о том, какой способ определения чувствительности атипичных микобактерии к антимикробным средствам предпочтительнее, противоречивы. С практической точки зрения предпочтителен посев на специальные жидкие среды, содержащие антибиотики в возрастающих концентрациях, поскольку этот метод дает результаты в течение 7 сут. Вопрос о возможной связи между устойчивостью микобактерии, установленной in vitro, и неэффективностью антимикробной терапии пока остается открытым.
В отношении Mycobacterium avium-intracellulare наиболее эффективны макролиды - кларитромицин и азитромицин . Оба препарата хорошо всасываются из ЖКТ и накапливаются в макрофагах и в тканях, где их концентрация превышает сывороточную более чем в 10 раз. Монотерапия каждым из этих антибиотиков в значительной доле случаев сопровождается исчезновением микобактерии из крови. Однако в результате точечных мутаций гена 50S-субъединицы рибосом к этим препаратам рано или поздно развивается устойчивость, и микобактерии вновь появляются в крови.
Большинство штаммов Mycobacterium avium-intracellulare чувствительны к этамбутолу , ципрофлоксацину , клофазимину , амикацину , рифампицину и рифабутину . Это означает, что в концентрациях, которые создаются в сыворотке, данные препараты подавляют рост атипичных микобактерии in vitro. Однако ни один из них в отдельности не может обеспечить стойкого снижения количества микобактерии в крови. Ведется поиск оптимальной комбинации препаратов. Пока же можно руководствоваться следующими рекомендациями:
- Во все схемы лечения включают кларитромицин (500 мг внутрь 2 раза в сутки) либо азитромицин (500 мг/сут внутрь). Исключение составляют случаи, когда при посеве на жидкие среды обнаружена устойчивость микобактерии к этим препаратам.
- В схему лечения включают этамбутол (15-25 мг/кг/сут внутрь). К нему чувствительны большинство штаммов Mycobacterium avium-intracellulare . Препарат высокоэффективен при диссеминированной инфекции, вызванной Mycobacterium avium-intracellulare , у мышей с иммунодефицитом.
- В схему лечения включают третий препарат для приема внутрь: рифабутин (300 мг/сут, повышение дозы до 600 мг/сут при назначении препарата совместно с кларитромицином в 40% случаев вызывает иридоциклит ), клофазимин (100 мг/сут), рифампицин (600 мг/сут) или ципрофлоксацин (500 мг 2 раза в сутки). По данным одного клинического испытания, а также в экспериментах на животных и in vitro наиболее эффективен рифабутин . Рифамицины вызывают индукцию микросомальных ферментов печени и взаимодействуют со многими лекарственными средствами. У больных СПИДом , принимающих большое количество препаратов, успех лечения во многом зависит от точного соблюдения предписаний врача.
- Включение в схему лечения в/в инъекций амикацина не отражается на эффективности терапии. Тем не менее в отдельных случаях препарат может пригодиться, например, при развитии устойчивости к кларитромицину или при желудочно-кишечных нарушениях на фоне приема антибиотиков внутрь. Кроме того, амикацин препятствует развитию устойчивости к кларитромицину , когда оба препарата назначают одновременно.
Оптимальная продолжительность лечения не установлена. Применявшиеся ранее схемы не позволяли полностью уничтожить Mycobacterium avium-intracellulare , в связи с чем многие специалисты рекомендовали пожизненное лечение. К сожалению, больные зачастую плохо переносят одновременный прием большого количества препаратов. При улучшении самочувствия, исчезновении микобактерий из крови и желании больного уменьшить количество принимаемых лекарств допустимо через 3 мес после начала лечения перейти на прием двух препаратов (обычно кларитромицина и этамбутола ).
Экспериментальным путем доказано, что цитокины (в частности, ИЛ-12 , ГМ-КСФ и интерферон гамма ) усиливают действие антимикробных средств на Mycobacterium avium-intracellulare . Эффективность интерферона гамма продемонстрирована в небольшом исследовании, включавшем 7 не инфицированных ВИЧ больных. Эксперименты показали, что использование липосом в качестве носителя лекарственных средств повышает эффективность лечения. Это связано с тем, что и Mycobacterium avium-intracellulare , и липосомы захватываются макрофагами. Клинические испытания подобных препаратов, однако, до сих пор не проводились.
Диссеминированные инфекции, вызванные отличными от Mycobacterium avium-intracellulare атипичными микобактериями, встречаются так редко, что контролируемые испытания провести просто невозможно. Поэтому их лечат так же, как диссеминированную инфекцию, вызванную Mycobacterium avium-intracellulare ( табл. 173.1 ). Mycobacterium genavense , по-видимому, чувствительна к кларитромицину и рифабутину .
