Пятнистая лихорадка Скалистых гор: диагностика
На ранних стадиях заболевания диагноз поставить сложнее, чем обычно думают. Клинические и эпидемиологические данные важнее, чем результаты лабораторных исследований. Пятнистую лихорадку Скалистых гор следует заподозрить у каждого больного, который побывал в предшествующие 12 сут в природном очаге в период сезонной активности клещей . Лишь 60% больных вспоминают, что они были укушены клещом .
На ранних стадиях пятнистой лихорадки Скалистых гор, пока сыпи еще нет, а проявления болезни сводятся к лихорадке , головной боли и миалгии , дифференциальный диагноз должен включать грипп , энтеровирусные инфекции , инфекционный мононуклеоз , вирусные гепатиты , лептоспироз , брюшной тиф , сепсис , вызванный грамотрицательными и грамположительными бактериями, другие риккетсиозы . Свойственные пятнистой лихорадке Скалистых гор тошнота , рвота и боль в животе могут привести к ошибочному диагнозу энтероколита , симптомы раздражения брюшины - стать причиной лапаротомии. Неврологическая симптоматика , изменения СМЖ , эпилептические припадки , кома предполагают поражение ЦНС и требуют дифференциальной диагностики с другими бактериальными и вирусными менингоэнцефалитами . Кашель , аускультативные и рентгенологические признаки поражения легких заставляют исключить бронхит и пневмонию .
Классическая триада - укус клеща , сыпь и лихорадка - в первые 3 сут болезни имеется только у 3% больных. При появлении сыпи нужно обязательно заподозрить пятнистую лихорадку Скалистых гор.
Дифференциальный диагноз должен включать корь , краснуху , менингококковый сепсис , диссеминированную гонококковую инфекцию , вторичный сифилис , токсический шок , лекарственную аллергию , идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру , тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру , болезнь Кавасаки и аллергические васкулиты кожи . Если больной проживает в природном очаге, дифференциальный диагноз имеет особое значение.
Обычно при первом обращении к врачу выявить заболевание серологическими методами не удается. Однако лечение следует начинать, не дожидаясь результатов исследования. Для подтверждения диагноза чаще всего применяют метод непрямой иммунофлюоресценции. На 7-10-е сутки болезни титр антител к антигенам Rickettsia rickettsii обычно превышает 1:64. Используют также латекс-агглютинацию и ИФА. При определении с помощью латекс-агглютинации через 1 нед после начала болезни титр антител превышает 1:128.
Чувствительность метода непрямой иммунофлюоресценции составляет 94-100%, а специфичность - 100%. Чувствительность латекс-агглютинации - 71-94%, специфичность - 96-99%. Для ИФА таких данных пока нет.
Реакция Вейля-Феликса , в которой используются штаммы Proteus vulgaris OX19 и ОХ2, представляет лишь исторический интерес. Она нечувствительна, неспецифична и потому не должна использоваться в диагностических целях. Вейль и Феликс обнаружили, что сыворотка больного, выздоравливающего после сыпного тифа, агглютинирует штамм Proteus vulgaris , выделенный из его же мочи и названный авторами Х2. Затем был найден другой штамм Proteus vulgaris - Х19, титр агглютинирующих антител к которому в сыворотке больных сыпным тифом был намного выше. Впоследствии выяснилось, что обе антигенные детерминанты (Х2 и Х19) входят в состав термоустойчивого соматического антигена ( О-антигена ), поэтому штаммы переименовали в ОХ2 и ОХ19. В 1934 г. Кастаньеда показал, что штамм Proteus vulgaris ОХ19 и возбудитель сыпного тифа Rickettsia prowazekii имеют общие антигены. Затем был выявлен третий штамм Proteus vulgaris - OXk, который агглютинировала сыворотка больных цуцугамуши . Реакцию агглютинации с тремя штаммами Proteus vulgaris стали использовать для диагностики риккетсиозов : при клещевых пятнистых лихорадках наблюдается агглютинация всех трех штаммов, при цуцугамуши - только штамма OXk, при сыпном тифе - только штамма ОХ19. С появлением более специфичных методов от реакции Вейля-Феликса отказались - в 20% случаев она давала ложноположительные результаты.
Единственное исследование, которое имеет диагностическое значение на ранних стадиях пятнистой лихорадки Скалистых гор, - биопсия элементов сыпи с иммунофлюоресцентным или иммуногистохимическим окрашиванием. Пункционная биопсия, при которой используется бур диаметром 3 мм, обладает чувствительностью 70% и специфичностью 100%. ПЦР, которую используют для обнаружения Rickettsia rickettsii в крови, нечувствительна (за исключением терминальной стадии болезни): дело в том, что риккетсии , концентрируясь в пораженном эндотелии, практически отсутствуют в крови. К выделению возбудителя в культуре клеток прибегают редко - это трудоемко и небезопасно.
