Токсоплазмоз: диагностика, общие сведения
Бактериологические исследования. Диагноз острого токсоплазмоза можно подтвердить путем внутрибрюшинного введения мышам крови или других биологических жидкостей больного. Из перитонеальной жидкости мышей через 6-10 сут после заражения можно выделить Toxoplasma gondii . Если паразита не обнаруживают, через 4-6 нед после заражения сыворотку мышей исследуют на антитела к возбудителю. Выделение Toxoplasma gondii из биологических жидкостей человека свидетельствует об острой инфекции. В то же время их выделение из биопсийного материала указывает лишь на присутствие цист и не должно расцениваться как острый токсоплазмоз. Для латентной инфекции постоянная паразитемия нехарактерна. Характерные изменения обнаруживают при биопсии лимфоузлов, наличие в них эндозоитов позволяет подтвердить диагноз острого токсоплазмоза. Напротив, обнаружение цист свидетельствует о перенесенной в прошлом инфекции, а не об остром токсоплазмозе.
Серологические исследования. Описанные выше методы ценны в диагностическом отношении, но имеют много ограничений, связанных с трудностями культивирования паразитов и гистохимической идентификации эндозоитов. Стандартные методы диагностики токсоплазмоза - серологические. Для обнаружения антител к Toxoplasma gondii имеется целый ряд серологических проб, которым посвящен исчерпывающий обзор (Remington J. S. et al., 1995, см. " Токсоплазмоз: литература ").
Диагноз острого токсоплазмоза ставят при одновременном обнаружении в сыворотке больного IgG- и lgM-антител к Toxoplasma gondii . Наличие специфических lgA-антител служит дополнительным подтверждением. IgG- антитела можно выявить при помощи реакции Сейбина-Фельдмана, метода непрямой иммунофлюоресценции и ИФА. Результат становится положительным (титр более 1:10) уже через 2-3 нед после заражения. На сроке 6-8 нед титр IgG достигает максимума, а затем медленно снижается и достигает постоянного уровня, который сохраняется в течение жизни. Чтобы точнее установить время заражения, наряду с титром IgG необходимо определять титр IgM. Сегодня для этого применяют ловушечный ИФА и метод агглютинации иммуносор-бента (им служат фиксированные эндозоиты). Оба исследования специфичны, чувствительны и не дают ложноположительных результатов, связанных с присутствием ревматоидного фактора и антинуклеарных антител.
Для выявления врожденного токсоплазмоза у плода и новорожденного более чувствителен ловушечный ИФА на IgA-антитела.
Диагноз токсоплазмоза обычно ставят по результатам серологического исследования. Чаще всего используются метод непрямой иммунофлюоресценции и реакция непрямой гемагглютинации . Диагностически значимым считается не менее чем четырех кратное повышение титра антител.
Для выявления IgM к возбудителю применяются методы прямой иммунофлюоресценции и непрямой иммунофлюоресценции и твердофазный иммуноферментный анализ . Антитела к возбудителю появляются через 1-2 нед, их титр возрастает в течении примерно 6 нед (до 1:600 и выше), затем снижается в течение 6-8 мес.
IgG к токсоплазмам могут сохраняться на протяжении всей жизни.
Метод непрямой иммунофлюоресценции - наиболее распространенный метод диагностики, выявляющий IgG и IgM к Toxoplasma gondii. Титр антител, выявляемых с помощью этого метода, соответствует титру антител, выявляемых в реакции Сейбина-Фельдмана . Диагностически значимым считается титр 1:64.
Реакция Сейбина-Фельдмана . Суть метода в следующем. Ядро и цитоплазма клеток Toxoplasma gondii, не покрытых антителами, с метиленового синего окрашивают в темно-синий цвет. Клетки возбудителя, обработанные сывороткой, содержащей антитела к нему, не окрашиваются этим красителем. Диагностически значимым считается четырехкратный титр антител. В период разгара инфекции титр антител достигает 1:1000. Эту реакцию в настоящее время почти почти не применяют, поскольку она проволится с живыми возбудителями. В настоящее время вместо нее используют метод непрямой иммунофлюоресценции.
Реакция непрямой гемагглютинации - простой метод, который часто применяется для выявления IgG к токсоплазмам. В большинстве лабораторий диагностически значимым считается титр 1:256. Эта реакция может оставаться положительной в течение нескольких лет.
Реакция связывания комплемента применяется редко, поскольку ее оценка не стандартизирована. Положительным считается титр антител не менее 1:4. В период разгара заболевания он обычно повышается до 1:32. Реакция связывания комплемента остается положительной в течение нескольких месяцев или лет.
Токсоплазмоз у ВИЧ -инфицированных обычно возникает вследствие реактивации латентной инфекции. При СПИД е токсоплазма чаще всего проявляется энцефалитом , для которого характерна диффузная или очаговая неврологическая симптоматика: лихорадка , головная боль , нарушение сознания , эпилептические припадки .
У ВИЧ-инфицированных при КТ и МРТ головного мозга выявляются множественные абсцессы с кольцевидным затемнением. Исследование СМЖ выявляют неспецифические изменения, и проводится для исключения другой оппортунистической инфекции ЦНС , например криптококкового менингита . Возможны внемозговые проявления токсоплазменной инфекции, например хориоретинит , перитонит , пневмония , лимфаденит . Диагноз токсоплазмоза можно поставить лишь при выявлении токсоплазм в биоптате пораженной ткани. Серологическая диагностика токсоплазмоза при СПИДе затруднена, поскольку повышение уровня IgM к возбудителю удается выявить нечасто, а у 15% ВИЧ-инфицированных отсутствуют и IgG.
Если клиническая картина характерна для токсоплазмоза, назначают эмпирическое лечение. Применяют сульфадиазин в комбинации с пириметамином , для снижения токсического действия на костный мозг дополнительно назначают фолиевую кислоту ( табл. 19.9 ). При непереносимости сульфаниламидов назначают клиндамицин в высоких дозах: взрослым - 600 мг внутрь каждые 6 ч, детям - 16-20 мг/кг/сут внутрь в 4 приема. Вместо клидамицина можно применять азитромицин или кларитромицин . Проводятся клинические испытания атоваквона при токсоплазмозе. Курс лечения длится 2-4 мес, после чего указанные антимикробные средства назначаются пожизненно в более низких поддерживающих дозах.
Профилактика токсоплазмоза окончательно не разработана, однако чаще всего назначают низкие дозы сульфадиазина в комбинации с пириметамином . Некоторые авторы предлагают назначать пириметамин , дапсон с пириметамином и современные макролиды . Возможно, профилактика пневмоцистной пневмонии эффективна также в отношении токсоплазмоза.
