Туберкулез у ВИЧ-инфицированных
Туберкулез - самая частая оппортунистическая инфекция у ВИЧ- инфицированных.
В середине 1996 г. в развивающихся странах Африки, Юго-Восточной Азии и Латинской Америки 8,5 млн ВИЧ-инфицированных были заражены туберкулезом. В США сочетание ВИЧ с туберкулезом часто наблюдается среди наркоманов и представителей некоторых национальных меньшинств. У лиц с положительной туберкулиновой пробой, заразившихся ВИЧ, риск активного туберкулеза составляет 3-15% в год.
О связи между туберкулезом и ВИЧ-инфекцией свидетельствуют и другие эпидемиологические данные. Во-первых, доля ВИЧ-инфицированных среди больных туберкулезом во много раз выше, чем среди населения в целом, - в г. Нью-Йорке она составляет примерно 50%, а в африканских странах достигает 60-70%. Во-вторых, там, где ВИЧ-инфекция приобрела большой размах (например, в Замбии, Танзании, Малави, на севере Таиланда, в г. Нью-Йорке), значительно возросла и заболеваемость туберкулезом. В целом, доля случаев туберкулеза, связанного с ВИЧ- инфекцией, быстро увеличивается и к 2000 г. может достичь 14%.
ВИЧ непосредственно воздействует на основные механизмы противотуберкулезного иммунитета.
Туберкулез может развиться на любой стадии ВИЧ-инфекции, но его клинические проявления будут различны. При частичном подавлении клеточного иммунитета имеет место типичная картина вторичного туберкулеза легких - формирование очагов и каверн в верхних долях легких без выраженного увеличения прикорневых лимфоузлов и массивного плеврального выпота. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции обычно наблюдаются поражение нижних долей легких практически без образования каверн, сетчатая перестройка легочного рисунка, множественные мельчайшие очаговые тени, а также увеличение внутригрудных лимфоузлов.
Обнаружить возбудителя при микроскопии мокроты у ВИЧ- инфицированных удается намного реже.
Кроме того, на фоне ВИЧ-инфекции нередко бывают другие поражения легких, напоминающие туберкулез. Все это значительно осложняет диагностику.
У ВИЧ-инфицированных часто встречается внелегочный туберкулез . Исследования, проведенные как в США, так и во многих развивающихся странах, показали, что внелегочный туберкулез (в сочетании с туберкулезом легких или без него) наблюдается у таких больных в 40-60% случаев. Чаще всего отмечаются туберкулезный лимфаденит , милиарный туберкулез , туберкулезный плеврит , туберкулезный перикардит . Нередки также туберкулезный менингит и туберкулезный сепсис , особенно на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.
Диагностика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных затруднена не только частым отсутствием возбудителя в мазках мокроты (до 40% случаев), атипичной рентгенологической картиной, атипичной гистологической картиной (вместо гранулем - некротические очаги), но и отрицательными туберкулиновыми пробами. Между тем промедление с началом лечения может стоить больному жизни.
Эффективность короткого курса противотуберкулезной терапии у ВИЧ- инфицированных такая же, как и среди других больных. Однако побочное действие препаратов может оказаться более сильным (например, тиоацетазон вызывает у них угрожающие жизни синдром Стивенса-Джонсона и синдром Лайелла ).
