Туберкулез: лечение, общие сведения
Открытый в середине 40-х гг. стрептомицин стал первым противотуберкулезным средством. Контролируемые клинические испытания показали, что лечение хронических форм туберкулеза стрептомицином снижает летальность и во многих случаях приводит к выздоровлению. Однако монотерапия стрептомицином нередко сопровождалась развитием устойчивости к этому препарату и неэффективностью лечения.
После открытия аминосалициловой кислоты и изониазида для лечения туберкулеза стали использовать новый подход - назначение как минимум двух препаратов, к которым чувствителен выделенный штамм.
В клинических испытаниях было показано, что для профилактики рецидивов инфекции требуется длительный курс лечения - от 12 до 24 мес.
Появление в начале 70-х гг. рифампицина знаменовало собой переход к коротким (менее 12 мес) курсам противотуберкулезной терапии. Когда же обнаружилось, что пиразинамид (известный с 50-х гг.) усиливает действие изониазида и рифампицина , стали применять стандартный шестимесячный курс лечения тремя препаратами.
Лекарственные средства для лечения туберкулеза подробно обсуждаются в гл. " Противотуберкулезные средства ".
К препаратам первого ряда относятся изониазид , рифампицин , пиразинамид , этамбутол и стрептомицин ( табл. 171.1 ). Первые четыре препарата обычно назначают внутрь. Они хорошо всасываются, достигая максимальной сывороточной концентрации через 2-4 ч, и практически полностью выводятся через 24 ч после приема. Эти препараты были выбраны на основании своего бактерицидного действия (способности быстро уменьшать число живых микроорганизмов), стерилизующего действия (способности полностью уничтожать возбудителей, освобождая от них пораженный орган, что важно для предотвращения рецидива инфекции), а также низкой частоты возникновения устойчивых к ним штаммов микобактерий.
Препараты второго ряда менее эффективны и чаще оказывают побочное действие. Их назначают только в тех случаях, когда штамм возбудителя устойчив к препаратам первого ряда. Сюда относятся препараты для парентерального введения ( канамицин , амикацин и капреомицин ) и для приема внутрь ( этионамид , циклосерин и аминосалициловая кислота ).
Список противотуберкулезных средств пополнился фторхинолонами ; из них чаще всего назначают офлоксацин , но в экспериментальных исследованиях спарфлоксацин и левофлоксацин оказались еще более эффективными.
К препаратам второго ряда относятся также клофазимин , тиоацетазон (широко используется в комбинации с изониазидом в развивающихся странах, но в Европе и Северной Америке не продается) и амоксициллин/клавуланат .
Проходят испытания рифамицины длительного действия, в частности рифабутин и рифапентин . Рифапентин хорош тем, что его можно принимать 1 раз в неделю. Рифабутин используют у ВИЧ-инфицированных для профилактики инфекции, вызванной Mycobacterium avium-intracellulare . Он активен в отношении штаммов микобактерий , умеренно устойчивых к рифампицину.
Существуют и специальные рекомендации по лечению туберкулеза.
Например, результаты немногочисленных сравнительных испытаний показывают, что шестимесячный курс лечения, рекомендуемый при туберкулезе легких , эффективен и при внелегочном туберкулезе независимо от локализации поражения. Однако, согласно рекомендациям Американской академии педиатрии, при костно-суставном туберкулезе , туберкулезном менингите и милиарном туберкулезе у детей курс лечения должен быть не менее 12 мес.
К тому же лечение туберкулеза может быть затруднено рядом сопутствующих заболеваний. Как правило, при ХПН не используют аминогликозиды , а этамбутол назначают только при условии мониторинга его сывороточной концентрации. При легкой и умеренной ХПН рифампицин , изониазид и пиразинамид можно назначать в обычных дозах; при тяжелой ХПН дозы изониазида и пиразинамида обязательно снижают (исключение составляют больные, находящиеся на гемодиализе).
Особый подход нужен также при заболеваниях печени , что связано с гепатотоксическим действием изониазида , рифампицина и пиразинамида . При тяжелом поражении печени назначают этамбутол , стрептомицин и, если требуется, изониазид и рифампицин , но только при условии тщательного наблюдения. Пиразинамид при печеночной недостаточности противопоказан.
При силикотуберкулезе лечение удлиняют минимум на 2 мес.
При лечении ВИЧ-инфицированных хорошие результаты дает стандартный шестимесячный курс противотуберкулезной терапии, однако его часто приходится продлевать.
Беременным обычно назначают изониазид с рифампицином в течение 9 мес, в первые 2 мес в схему лечения включают этамбутол . При необходимости можно применять пиразинамид , однако его безопасность не изучалась. Стрептомицин противопоказан, поскольку вызывает поражение преддверно-улиткового нерва у плода.
Противотуберкулезная терапия не служит противопоказанием к естественному вскармливанию. Большинство препаратов проникают в грудное молоко, но в столь низких концентрациях, что не в состоянии оказать ни лечебного, ни профилактического воздействия на ребенка.
