Чума: диагностика
В США чума - заболевание редкое. Ее своевременная диагностика и незамедлительное правильное лечение возможны лишь при настороженности врача в отношении чумы, тщательном сборе анамнеза, в том числе эпидемиологического, внимательном физикальном исследовании. При запоздалой, а тем более - ошибочной диагностике летальность резко возрастает. Особенно вероятны диагностические ошибки при чуме у туристов, недавно прибывших из природных очагов (привозные случаи). На юго-западе США чуму следует заподозрить при внезапно развившемся септическом шоке у здоровых ранее лиц.
В диагностике чумы чрезвычайно важно тесное сотрудничество лечащего врача с клиническим микробиологом, бактериологической лаборатории - со специализированным диагностическим центром. Лабораторная диагностика чумы достаточно надежна, если она проводится опытным персоналом. Однако в США опыт работы с Yersinia pestis имеют лишь лаборатории департаментов здравоохранения неблагополучных по чуме штатов и противочумная лаборатория Центра по контролю заболеваемости.
При подозрении на чуму немедленно берут материал для бактериологического исследования, проводят рентгенографию грудной клетки и, не дожидаясь подтверждения диагноза, назначают активные в отношении Yersinia pestis антибиотики. На микроскопию и посев отправляют:
- цельную кровь с цитратом натрия или гепарином (у всех больных);
- аспират из пораженного лимфоузла - при подозрении на бубонную чуму ;
- мокроту или содержимое трахеи - при подозрении на легочную чуму ;
- СМЖ - при подозрении на чумной менингит .
Так как бубоны чрезвычайно болезненны , а флюктуация и некроз для ранних стадий заболевания нехарактерны, пункцию лимфоузла проводят под местной анестезией тонкой иглой (20-22 G), через которую предварительно вводят 1-2 мл физиологического раствора (стерильного, но без бактериостатических добавок). Каждый образец высевают на подходящие среды (в том числе агар с овечьей кровью, бульон из сердца и мозга, агар Мак-Конки) и готовят из него как минимум один мазок, окрашенный по Уэйсону или Гимзе, и как минимум один мазок, окрашенный по Граму. Еще один мазок исследуют методом прямой иммунофлюоресценций.
Титр антител к Yersinia pestis определяют в остром периоде чумы и через 3-4 нед, в периоде выздоровления.
Если больной, у которого подозревали чуму, умер, для посева и иммунофлюоресцентного исследования можно использовать бубоны, любые паренхиматозные органы (особенно печень, селезенку, легкие) и костный мозг. В лабораторию образцы надо доставить свежими или замороженными на сухом льду, без консервантов и фиксирующих жидкостей. При необходимости для транспортировки образцов используют консервационную среду Кэри-Блэр или подобную ей.
Диагноз чумы считается подтвержденным при выделении Yersinia pestis из биологических жидкостей или тканей. Посев трех образцов крови, взятых на протяжении 45 мин до начала антибактериальной терапии, обычно позволяет выделить возбудителя. Yersinia pestis отличается от родственного ей вида Yersinia pseudotuberculosis неподвижностью, биохимическими свойствами и зависящей от температуры чувствительностью к диагностическому чумному бактериофагу. Если для идентификации выделенных штаммов используются автоматические бактериологические анализаторы, возможна ошибка (например, Yersinia pestis будет принята за Yersinia pseudotuberculosis или вообще будет пропущена), поскольку не все анализаторы имеют соответствующую программу.
Если возбудитель не выделен, подтверждением диагноза служат сероконверсия (повышение титра антител к антигену F1 в 4 раза и более в реакции непрямой гемагглютинации при исследовании парных сывороток) либо титр антител выше 1:128, выявленный у невакцинированного против чумы больного.
Реакция непрямой гемагглютинации недостаточно специфична, поэтому каждый положительный результат проверяют в реакции торможения гемагглютинации с антигеном F1 .
В первые 5 сут болезни сероконверсия маловероятна. У большинства больных она происходит на второй неделе, у некоторых - через 3 нед и позже. Иногда (менее чем у 5% больных) сероконверсия не происходит совсем. Рано начатая грамотная антибактериальная терапия задерживает сероконверсию на несколько недель. После сероконверсии титр антител постепенно, на протяжении месяцев и лет, снижается.
Начали применять ИФА для определения IgM- и IgG-антител к Yersinia pestis .
Диагноз чумы считается предположительным при выявлении антигена F1 в биологических жидкостях и тканях методом прямой иммунофлюоресценций либо при обнаружении у невакцинированного против чумы больного титра антител к этому антигену выше 1:10. В пользу чумы свидетельствует и обнаружение биполярных палочек, похожих на английские булавки, в окрашенных по Уэйсону или Гимзе мазках.
Туляремия , особенно ее бубонная, генерализованная и легочная формы, бывает похожа на чуму в клиническом и эпидемиологическом отношении, но бактериологическое и серологическое исследования позволяют легко отличить эти заболевания друг от друга. Для чумы характерен нейтрофильный лейкоцитоз (15000-25000 1/мкл) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево . Возможна лейкемоидная реакция , когда число лейкоцитов достигает 100000 1/мкл. Обычно наблюдается умеренная тромбоцитопения . Продукты деградации фибрина и фибриногена обнаруживаются даже в отсутствие явного ДВС-синдрома . Могут повыситься активность аминотрансфераз и уровень билирубина в сыворотке. На рентгенограмме грудной клетки видны очаговые тени или ограниченные затемнения легочных полей , нередко сливающиеся между собой ( рис. 164.2 ), иногда полости. В мазках мокроты обычно видны нейтрофилы и характерные биполярные палочки. При септической чуме биполярные палочки иногда обнаруживаются в мазках крови и мазках лейкоконцентрата; это плохой прогностический признак ( рис. 164.4 ). При чумном менингите в СМЖ, как правило, обнаруживают цитоз с преобладанием нейтрофилов, а в окрашенных мазках СМЖ биполярные палочки.
