Больничная пневмония: общие сведения
Наиболее подвержены пневмонии больные, находящиеся в отделениях реанимации и БИТ (особенно - интубированные); больные со сниженным уровнем сознания (особенно - с назогастральными зондами); а также страдающие хроническими заболеваниями легких, послеоперационные и пожилые больные. Прием Н2-блокаторов и антацидных средств еще больше увеличивает риск пневмонии. По данным Государственного регистра США больничных инфекций, заболеваемость больничной пневмонией составляет 4-7 случаев на 1000 госпитализаций, а среди больных, находящихся на ИВЛ, - 15 случаев на 1000 койко-дней. Летальность при больничной пневмонии достигает 50%.
Ведущую роль в патогенезе больничных пневмоний играет заселение больничной микрофлорой ротоглотки и желудка. В ротоглотке многие виды аэробных грамотрицательных бактерий появляются уже в первые 48 ч после госпитализации. Аспирация желудочного содержимого часто происходит во время сна. Ей способствуют установка назогастрального зонда, сниженный уровень сознания, подавленный рвотный рефлекс и замедленное опорожнение желудка. Количество бактерий в содержимом желудка увеличивается при употреблении препаратов, снижающих кислотность ( Н2-блокаторов , антацидных средств ), а также при истощении , ахлоргидрии и иногда - у пожилых людей . У интубированных больных пневмония развивается в 2-3 раза чаще, если с целью профилактики стрессовых язв они получают Н2-блокаторы или антацидные средства , а не сукральфат (последний защищает слизистую, не влияя на рН желудочного содержимого). Заселение желудка больничной микрофлорой ведет к ретроградному обсеменению ротоглотки и, таким образом, служит фактором риска пневмонии.
Еще один фактор риска пневмонии - ИВЛ . При этом бактерии проникают в дыхательные пути из глотки по стенкам манжетки эндотрахеальной трубки, а также из распылителей, увлажнителей и накапливающегося в дыхательном контуре конденсата.
У больного, находящегося не в отделении реанимации, пневмонию следует заподозрить при появлении кашля с мокротой , лихорадки , лейкоцитоза и изменений на рентгенограмме грудной клетки . Затрудняет диагностику наличие хронического продуктивного кашля или сердечной недостаточности с характерными для нее изменениями рентгенологической картины. Некоторые пневмонии (например, болезнь легионеров ) не сопровождаются лейкоцитозом.
У больных, находящихся в отделении реанимации (особенно - у интубированных), симптомы пневмонии уловить трудно. В частности, сложна трактовка рентгенологических изменений в легких. Нередко они обусловлены гиперволемией , сердечной недостаточностью , РДСВ . У многих больных отходит гнойная мокрота , в которой при окраске по Граму обнаруживаются нейтрофилы. Поэтому основным диагностическим признаком становится изменение количества, консистенции или цвета мокроты. Если это произошло, нужно тщательно обследовать больного на предмет пневмонии и повторить микроскопию окрашенного по Граму мазка мокроты. Полезно взять несколько мазков подряд. Рост количества нейтрофилов в мокроте и изменение состава микрофлоры свидетельствуют о развитии пневмонии. Приведем типичный пример. У интубированного больного в мазках мокроты было около 25 нейтрофилов в поле зрения при сильном увеличении и смешанная грамотрицательная и грамположительная микрофлора в умеренном количестве. Внезапно у него возникла лихорадка, и на следующий день мокрота стала обильной и более вязкой, в ней увеличилось количество нейтрофилов и стали преобладать грамотрицательные палочки типа энтеробактерий. Даже в отсутствие четких рентгенологических изменений эти данные позволяют считать, что у больного началась пневмония. Еще один важный признак пневмонии у интубированных больных - необходимость перенастроить респиратор в отсутствие гиперволемии, пневмоторакса и механических препятствий (например, смещения эндотрахеальной трубки).
Возбудители большинства больничных пневмоний - Staphylococcus aureus и грамотринательные аэробные бактерии ( Pseudomonas aeruginosa , Klebsiella pneumoniae ).
Больничная микрофлора своеобразна в каждом закрытом учреждении. Это касается не только больниц как таковых, но и специализированных отделений, в частности отделений реанимации. Для некоторых из них характерны метициллиноустойчивые штаммы Staphylococcus aureus , Stenotrophomonas (прежнее название Xanthomonas) maltophilia , Flavobacterium spp. и даже Legionella spp. В последнее время все большее внимание как возбудители больничных пневмоний у взрослых и детей привлекают вирусы (в частности, респираторный синцитиальный вирус и аденовирусы ). Раньше их этиологическая роль недооценивалась, поскольку многие лаборатории клинической микробиологии не располагали возможностями для выделения вирусов в культуре клеток.
Возбудители больничных инфекций часто бывают устойчивы к антибиотикам. В выборе антибиотиков руководствуются не только чувствительностью больничной микрофлоры, но и тем, какие препараты и как долго уже получал больной. Чтобы уменьшить риск формирования устойчивой микрофлоры, продолжительность лечения пневмонии должна быть минимальной, а спектр действия используемых антибиотиков как можно более узким.
