Микобактериоз при спид
ВИЧ-инфицированные весьма восприимчивы к бактериальным инфекциям. Примерно у четверти больных наблюдается атипичный микобактериоз с поражением легких, кожи, периферических лимфатических узлов, желудочно- кишечного тракта, центральной нервной системы и других органов.
Вызывающие это заболевание атипичные микобактерии (например, Mycobacterium avium-intracellulare ) поистине вездесущи. Они повсюду вокруг нас: в почве и пыли, в выделениях животных и помете птиц, в бассейнах, аквариумах и даже в некоторых продуктах питания. Основным их резервуаром в природе являются дикие и домашние птицы . У больных микобактериозом до эры СПИДа наблюдали поражение либо кожи, суставов, лимфоузлов, либо легких. Но для здорового человека эти бактерии не опасны, наша иммунная система без труда их уничтожает и заболевание протекает относительно легко. Однако у ВИЧ-инфицированных атипичные микобактерии начинают активно размножаться. Развивающийся в стадии СПИДа атипичный микобактериоз протекает очень тяжело с выраженными признаками общетоксического синдрома , что проявляется в лихорадке , недомогании, резком похудении, слабости , а также нарушениях в желудочно-кишечном тракте ( боль в животе , хроническая диарея ).
Показано, что эта инфекция значительно снижает продолжительность жизни больных СПИДом, а ее лечение приводит к улучшению состояния и повышает выживаемость. Риск инфекции, вызванной Mycobacterium avium-intrcellulare, особенно высок при значительном снижении числа лимфоцитов CD4 .
Это инфекционное осложнение возникает в течение года примерно у 8% больных, число лимфоцитов CD4 у которых ниже 100 (мкл в степени -1). Если число CD4 более 100 (мкл в степени -1), диссеминированная инфекция, вызванная этим возбудителем, возникает гораздо реже.
Эпидемиология. Mycobacterium avium-intrcellulare - условно-патогенные микроорганизмы, которые обычно обнаруживаются в почве и воде. Наиболее частый источник заражения - загрязненная вода.
Диагностика. Инфекцию, вызванную Mycobacterium avium-intrcellulare, исключают у всех больных СПИДом с бактериемией. Выявления возбудителя в кале и жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже, не служит абсолютным показанием к лечению, поскольку может быть следствием носительства, а не инфекции. Об инфекции обычно свидетельствует повторное выявление возбудителя в одном и том же органе, например в легких или ЖКТ.
Профилактика и лечение. Назначают хинолоны , рифампицин , этамбутол , клофазимин внутрь или аминогликозиды в/в или в/м ( табл.19.8 ).
Клофазимин применяют в комбинацию с другими препаратами, поскольку он усиливает их действие и обладает большим Т1/2. Часто назначают этамбутол, 15-25 мг/кг/сут внутрь. Изониазид не применяют, так как Mycobacterium avium-intrcellulare обычно устойчивы к нему. Для профилактики инфекции, вызванной Mycobacterium avium-intrcellulare, эффективен рифабутин (производное рифампицина ). Недавно проведенные исследования продемонстрировали, что профилактика рифабутином снижает риск диссеминированной инфекции, вызванной этим возбудителем, примерно на 50%. Проходят испытания рифабутина для лечения этой инфекции. Активность ципрофлоксацина и других хинолонов в отношении Mycobacterium avium-intrcellulare у разных больных неодинакова. Амикацин - наиболее эффективный в отношении Mycobacterium avium-intrcellulare аминогликозид. Амикацин назначают в дозе 7,5-15 мк/кг/сут в/в или в/м. Препарат обладает ототоксическим и нефротоксическим действием, поэтому должен применяться с осторожностью. В последнее время при инфекции, вызванной Mycobacterium avium-intrcellulare, стали широко применять кларитромицин и азитромицин - антибиотики из группы макролидов . Показано, что у взрослых ВИЧ-инфекцированных кларитромицин в дозе 1-2 г/сут внутрь снижает число микобактерий в крови. Однако монотерапия кларитромицином приводит к появлению устойчивых штаммов. Азитромицин активирует макрофаги и обладает более длительным действием.
В настоящее время проводится испытания комбинации макролидов и рифабутина для профилактики инфекции, вызванной Mycobacterium avium-intrcellulare. Она показана всем больным, число лимфоцитов CD4 у которых ниже 100 /мкл.
