Комбинированная антибиотикотерапия
Избегайте необоснованного сочетания антибиотиков. Показаниями для комбинированной терапии являются:
1) достижение широкого спектра противомикробного действия для эмпирической терапии;
2) воздействие на полимикробную инфекцию, включающую микроорганизмы, не чувствительные к одним и тем же лекарственным веществам;
3) уменьшение вероятности формирования устойчивости к антибиотикам и
4) уменьшение опасности неблагоприятных реакций при снижении дозы потенциально токсциных антибиотиков.
Часто рациональное использование сочетания различных антибиотиков является эффективным методом повышения эффективности противомикробного действия препаратов, применяемых для лечения пациентов, находящихся в критическом состоянии. Основными причинами отказа от комбинированной терапии является повышенная опасность суперинфекции, вероятность накопления лекарственных веществ в организме в токсических дозах, если оба препарата потенциально токсичны, высокая стоимость этого метода и связанные с ним неудобства. Сочетания противомикробных препаратов следует выбирать в зависимости от вида микроорганизма, на который они должны воздействовать, а также механизма действия препаратов ( рис. 1(vet7) ).
Сочетание антибиотиков может привести кантагонистическому, аддитивному или синергическому противомйкробному действию. Антагонистического действия необходимо избегать, в особенности при ослаблении защитных сил организма пациента, в большинстве случаев не следует использовать лекарственные средства, угнетающие рибосомы и, тем самым, рост микроорганизмов (например, хлорамфеникол , тетрациклин и эритромицин ); препаратами, механизм действия которых зависит от синтеза белка ( бета-лактамы ) или формирования белка, на который препарат должен воздействовать (то есть фторхинолоны ). Имеется достаточно подтверждений антагонизма между бета-лактамами и бактериостатическими средствами, угнетающими рибосомы. Антагонизм между рибосомами и фторированными хинолонами менее явно выражен, хотя имеются документальные подтверждения антагонизма хлорамфеникола и ципрофлоксацина . Возможен также химический антагонизм между двумя и более антибиотиками. Аминогликозиды инактивируются химическим путем при достаточной концентрации пенициллинов . Одаако химический антагонизм между этими веществами мало вероятен в большинстве клинических ситуаций. Исключением может быть одновременное внутривенное введение препаратов в больших дозах.
В больщинстве случаев лекарственные вещества, обладающие одинаковым механизмом воздействия, вызывают аддитивный эффект. Вероятность аддитивного действия также высока в том случае, если активные метаболиты вырабатываются из активного исходного соединения. Однако антагонистическое действие может быть следствием конкуренции лекарственных веществ за ограниченное число объектов воздействия ( хлорамфеникол и эритромицин ).
Синергия (усиление действия лекарственных веществ) в большинстве случаев может наблюдаться, если два протимикробных средства уничтожают бактерии при помощи независимых механизмов действия или при последовательном воздействии на метаболические пути и угнетении их. Примером синергизма, вызванного последовательным угнетением метаболических путей, является сочетание сульфаномида или амоксицилина и клавулановой кислоты . Примером синергизма, вызванного уничтожением микроорганизмов через независимые метаболические пути, является синергизм между бета-лактамами и аминогликозидами . Их механизм действия дополняет друг друга. Крометого, их эффективность увеличивается вследствие того, что аминогликозиды легче проникают в бактерии из-за вызванного воздействием бета-лактама увеличения проницаемости стенки клетки. Кроме того, к синергическим действиям относится комбинация бета-лактамов с фторхинолонами. Такая комбинация может воздействовать на Pseudomonas sp. , которые нечувствительны к фторхинолонам.
Выбор в пользу комбинированного лечения антибиотиками иногда бывает обусловлен полимикробной инфекцией. Аминогликозиды или фторхинолоны часто используют в сочетании с бета-лактамами, метронидазолом или клиндамицином для воздействия на аэробные грамположительные и грамотрицательные инфекции или инфекции, вызванные как аэробными, так и анаэробными микроорганизмами .
