Методы наблюдения за гормоно-замещающей терапией щитовидной железы
I. Фармакокинетические методы: по количеству общего тироксина в сыворотке крови, общего трийодотиронина , свободного тироксина , свободного трийодотиронина . При контроле, производимом после приема таблеток, количество Т4 в сыворотке крови через 6 часов после приема необходимой дозы препарата должно быть у верхней границы или выше нормального диапазона. По мнению некоторых авторов, показатель Т3 больше говорит о клинической реакции, чем Т4 . Однако у людей нормализация основного эндогенного TSH достигается после того, как концентрация Т3 в сыворотке крови станет аналогичной, а Т4 - выше контрольных показателей. При этом у людей концентрация Т3, Т4 и соотношение Т3:Т4 не предсказывают реакции на лечение.
Свободная фракция гормона щитовидной железы в форме, имеющейся в тканях, пропорциональна действию гормона щитовидной железы. Поэтому измерение FT4 является наиболее важным диагностическим средством у людей. Показатель FT4 теоретически не подвергается действию препарата или протеинов, которое имеет место при измерении Т4. У небольшого числа собак с гипотиреозом (<1%) появляются аутоантитела в результате иммунного разрушения щитовидной железы. У этих пациентов может наблюдаться чередование значений Т4 в сыворотке крови (от более высокого к более низкому) из-за вмешательства Т4-аутоантител. У этих животных диагностика и контроль за гормоно-заместительной терапией щитовидной железы должны основываться на концентрации FT4. Предпочтительнее измерять FT4 классическим способом - при помощи диализа - из-за неточного измерения FT4 аналоговыми методами. Однако неточности в аналоге FT4 имеют место при низких значениях FT4 диапазона из-за оптимизации анализа концентрации FT4 у людей. Автор обнаружил, что иммунный анализ аналога FT4 подходит для контроля за FT4 после гормоно- замещающей терапии щитовидной железы. Что касается количества Т4 в сыворотке крови, то концентрация FT4 через 6 часов после лечения должна находиться посередине или ближе к верхней границе нормального диапазона.
II. Фармакодинамические методы: основной обмен и эндогенный тиреостимулирующий гормон у собак. Основной обмен (BMR) является количественной мерой для производства энергии всего организма в целом и считается показателем общего метаболического действия гормона щитовидной железы. Хотя детерминация BMR была заменена биохимическим анализом щитовидной железы, детерминации расходов остаточной энергии (REE) посредством косвенной калориметрии применяются при исследованиях гипотиреоза для оценки фармакодинамической реакции на гормоно-замещающую терапию щитовидной железы. Людей, страдающих гипотиреозом, лечат аналогичными дозами левотироксина после возвращения REE к нормальному уровню.
REE определяется как энергия, которую тратит животное после абсорбции препарата в термически нормальных условиях. Неинвазивную оценку REE можно произвести путем измерения потребления кислорода (VО2) с использованием косвенной калориметрии. В нашем учреждении проводилось исследование 40 собак с гипотиреозом, и средний REE до приема L-тироксина равнялся 32,76 плюс-минус 9,53 ккал/кг в день или 82,6 плюс-минус 3,9 ккал/кг в день. Средний REE для собак после лечения L-тироксином был значительно выше основного показателя (40,45 плюс-минус 13,0 ккал/кг в день или 99,1 плюс-минус 4,0 ккал/кг в день; Р < 0,5), отражая метаболическую реакцию на прием гормона щитовидной железы. Эти данные подтверждают мысль о том, что прием препарата щитовидной железы увеличивает расход энергии у собак с остаточным гипотиреозом.
Основная концентрация TSH в сыворотке крови поднимается при первичном гипотиреозе, и нормализация уровней TSH путем приема препаратов щитовидной железы обеспечивает конечную точку соответствующей обратной связи с системой гипофиз-щитовидная железа ( рис. 1(vtrn4) ). У собак опыт с анализом эндогенного TSH ограничен; однако в ходе исследования, проведенного в учреждении автора данной статьи с 40 собаками, у всех собак с первоначально высоким TSH (первичный гипотиреоз) наблюдалось значительное уменьшение средней концентрации cTSH (0,69 нг/мл по сравнению с 0,09 нг/мл; Р < 0,05) после приема гормона щитовидной железы. Теоретически лучший метод узнать, получает ли собака с первичным гипотиреозом адекватное лечение, заключается в оценке подавления системы гипофиз-щитовидная железа путем измерения эндогенного cTSH. Как и у людей, у собак с первичным гипотиреозом эндогенный cTSH должен уменьшаться до нормального уровня. Одним из преимуществ измерения эндогенного TSH в сыворотке крови при контроле за гормоно-замещающей терапией щитовидной железы является то, что в отличие от проверки после приема таблеток, пробу для анализа можно брать в любое время суток.
Исследования на собаках с гипотиреозом, вызванным экспериментальным путем, также показывают уменьшение эндогенного cTSH у пациентов, принимающих левотироксин. Одно из предостережений по поводу контроля за cTSH заключается в том, что у собаки должен иметься первичный гипотиреоз с базальными элевациями cTSH до начала проверки, чтобы определить наличие подавления cTSH. Другим возможным недостатком измерения cTSH является то, что данный анализ TSH первого поколения может быть недостаточно чувствительным для того, чтобы определить наличие у собаки передозировки левотироксина. У людей контроль передозировки производится посредством высокочувствительного анализа TSH третьего поколения. Алгоритм контроля за лечением левотироксином с использованием cTSH и FT4 показан на рис. 2(vtrn4) .
