Диагностика гепатобилиарных болезней собак и кошек: общие сведения
МОЖНО ЛИ СУДИТЬ О СТЕПЕНИ ГЕПАТОБИЛИАРНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ПО ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫМ ДАННЫМ?
У врача обычно появляются подозрения на наличие гепатобилиарного заболевания у собак и кошек после изучения истории болезни и данных физического обследования. Иногда данные лабораторного исследования, проводимого как составная часть регулярной проверки старых животных, или в виде "скрининга" перед анестезией выявляют у больного гепатобилиарное заболевание при отсутствии каких-либо симптомов.
За исключением ахолического кала , признаки гепатобилиарных заболеваний являются неспецифическими. Клинические признаки могут включать желтуху , сепсис , энцефалопатию , сопровождающуюся асцитом и кишечным кровотечением ( меленой ), а могут вообще отсутствовать.
Поскольку печень обладает огромными функциональными резервами, длительные прогрессирующие заболевания печени принимают острую форму только при истощении этого резерва. Клинические признаки обычно являются результатом воспаления печени и желчных путей , анатомических нарушений (например, пальпацией опухоли), холестаза , хронической портальной (венозной) гипертензии или гепатоцеллюлярной недостаточности . Особые данные, чаще всего наблюдаемые у собак и кошек, страдающих гепатобилиарными заболеваниями, и их патогенез приведены в табл. 1(вет17) .
Подозрение на наличие первичного гепатобилиарного заболевания усиливается после привлечения дополнительных данных из истории болезни. Следует иметь в виду возможное предшествующее лечение токсичным для печени лекарственным препаратом (например, фенобабиталом , итраконазолом ) или, гораздо реже, употребление токсичных для печени видов пищи (например, некоторых грибов ). Зная об известной или предполагаемой предрасположенности данной породы (например, хронический гепатит у американского кокер спаниеля и английского кокер спаниеля ), необходимо проверить правильность полученных результатов для этих заболеваний, если клинические данные подтверждают опасения врача. Иногда такое определение характерных признаков также приводит к уменьшению подозрения: при острой стадии заболевания у суки цвергшнауцера в сочетании с желтухой , рвотой и краниальной болью в животе наиболее вероятно наличие панкреатита , а не первичного заболевания печени.
Некоторые лабораторные данные подкрепляют клинические подозрения врача о наличии заболевания, поэтому необходимо иметь небольшую лабораторную базу данных (клинический и биохимический анализы крови, анализ мочи и кала), что является важным следующим шагом во всех случаях, когда есть подозрение на наличие гепатобилиарного заболевания. Микроцитоз (уменьшение среднего корпускулярного объема) при отсутствии анемии наблюдается обычно у собак и кошек при врожденном портосистемном анастомозе (PSS) (и реже при первичных заболеваниях печени), вероятно, в результате нарушения транспорта железа. Мазки крови, взятые у кошек с PSS и другими заболеваниями печени, часто показывают наличие пойкилоцитоза (изменение морфологических характеристик эритроцитов); наиболее распространены акантоциты , свидетельствующие о нарушении липопротеинового метаболизма. У собак также появляются такие варианты клеток, как клетки-мишени. У лейкоцитов и тромбоцитов не наблюдается особых изменений, свидетельствующих о гепатобилиарном заболевании.
При гепатобилиарных заболеваниях часто присутствует высокая активность ферментов печени в сыворотке крови (LEA) ; из этих ферментов наиболее часто измеряют количество аланинаминотрансферазы (ALT) , щелочной фосфатазы (ALP) , гамма-глутамилтрансферазы (GGT) . Увеличение активности ALT свидетельствует о повреждении мембран гепатоцитов и утрате этого растворимого цитозольного фермента (в редких случаях тяжелый некроз скелетной мышцы может вызвать повышение ALT). Степень повышения ALT приблизительно соответствует количеству пораженных гепатоцитов. В обычно сообщаемых данных о других "теряемых" ферментах ( лактатдегидрогеназе и аспартатаминотрансферазе (ACT) отсутствует специфичность тканей, и большие величины требуют внимательного рассмотрения. Увеличение активности ALP и GGT, которые являются мембранносвязанными ферментами и содержатся в гепатоцитах и эпителии желчных путей, является результатом увеличения синтеза, вызванного некоторыми препаратами или интрагепатическим или экстрагепатическим холестазом . Несоответствие этой холестатической деятельности ферментов иногда наблюдается у кошек (например, заметное повышение ALP при нормальном или слегка повышенном GGT) и сочетается с липидозом печени или реже экстрагепатической обструкцией желчных протоков . Сравнение относительной величины увеличения ALT, ALP и GGT позволяет охарактеризовать основное заболевание как первичное гепатоцеллюлярное, первичное холестатическое или смешанного характера. Такой образец имеет важное значение для диагностики, например у собаки с признаками желтухи уровень ALT возрос в 20 раз, а нормальные уровни ALP не вызывали обструктивной желчнокаменной болезни. Важным пояснением во время этих сравнений, однако, является то, что указанные образцы редко существуют в "чистом" виде; например, сохраненные желчные кислоты при первичных холестатических заболеваниях вызывают поражение клеток печени и утечку ALT, в то время как набухание клеток при первичных гепатоцеллюлярных заболеваниях вызывает обструкцию мелких желчных канальцев и аферментативную индукцию ALP. Сравнительно небольшое повышение ALP у кошек говорит о выраженном холестазе, поскольку период полувыведения и плотность ALP у кошек в печени намного меньше, чем у собак.
Следует заметить, что не существует взаимосвязи между функцией печени и LEA, и нормальная LEA перед лицом других неопровержимых признаков гепатобилиарного заболевания не должна удерживать от дальнейшей проверки. Больные циррозом , врожденным PSS и метастатической неоплазией печени , к примеру, часто имеют нормальную LEA. Такая малая активность, выходящая за пределы допустимого диапазона, не имеет известной клинической значимости.
Некоторые компоненты обычного биохимического анализа крови являются нечувствительными индикаторами различных функций печени. Гипоальбуминемия , связанная с заболеваниями печени, говорит о хронической, выраженной (< 20% функциональной массы) дисфункции печени; подавление выделения альбумина, вследствие гипераммониемии и разведения асцитичес- кой жидкостью, будет и дальше понижать концентрацию альбумина в сыворотке крови. Аналогичным образом может возникнуть гипогликемия из-за диффузного нарушения хранения гликогена , глюконеогенеза и разрушения инсулина или, в редких случаях, паранеопластического заболевания печени . Нарушение цикла образования мочевины из-за уменьшения массы печени или портосистемный анастомоз вызывают понижение содержания азота в мочевине крови. Содержание холестерина в сыворотке крови частично зависит от его синтеза в печени и превращения в желчные кислоты; соответственно при уменьшении функциональной массы может возникать гипохолестеринемия , а тяжелый холестаз может привести к гиперхолестеринемии . Гипербилирубинемия при обычном разрушении гемов говорит о нарушении поглощения или конъюгации (гепатоцеллюлярное заболевание), или нарушении экскреции ( заболевание желчных путей ), или и о том и другом вместе взятом. Ни определение соотношения фракций связанного (прямого) и свободного (непрямого) билирубина, ни измерение уробилиногена не помогают отличить интра- и экстрагепатические причины гипербилирубинемии.
Данные анализа мочи, свидетельствующие о наличии гепатобилиарного заболевания, включают уратную кристаллурию или уролитиаз , наличие мочи с низкой плотностью, а у кошек - билирубинурию . Билирубинурия и билирубиновая кристаллурия часто бывают у собак, однако повышенное содержание билирубина (>2+) в моче с низкой плотностью говорит о наличии патологии и при отсутствии у собаки анемии предполагает наличие гепатобилиарного заболевания.
Несмотря на неспецифичность клинических и лабораторных признаков гепатобилиарных заболеваний, одновременное наличие многочисленных симптомов, особенно при отсутствии данных о заболевании других органов и систем организма, укрепляет первоначальные подозрения и оправдывает проведение дальнейшего диагностического исследования. Бывает и так, что возможные причины нарушений, выясненные к этому моменту, не связаны с заболеваниями печени, что может подтвердиться данными микроцитоза у японских собак породы акита .
