Лечение рефрактерной сердечной недостаточности: ингибиторы АПФ и вазодилататоры
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) являются наболее эффективным препаратами для успешного лечения хронической сердечной недостаточности. Оптимальная доза для них не установлена, поэтому у каждого пациента она должна быть своей. Эналаприл и лизиноприл действуют достаточно эффективно, если их назначать собакам 2 раза в день по 0,5 мг/кг. Если же клиническая реакция на эту дозу является неадекватной, то ее следует увеличить до 0,75 мг/кг 2 раза в день, причем за животным должно быть установлено надлежащее наблюдение, позволяющее контролировать отсутствие дисфункции почек или других побочных эффектов (например, гипотензии).
Если животное проявляет толерантность к иАПФ, то их можно заменить комбинацией из гидралазина ( апресолин ) и нитрата . Хотя эта комбинация является не столь эффективной, как иАПФ, она способна смягчать симптомы и продлевать жизнь пациентам с сердечной недостаточностью. Начальная доза гидралазина для собак - это 0,5 мг/кг 2 раза в день. Постепенно ее можно увеличивать до максимальной - 1,5 мг/кг или до тех пор, пока не наступит уменьшение клинических симптомов. Гидралазин вызывает гемодинамическое улучшение у собак с митральной недостаточностью , но может провоцировать тахикардию . Этот неблагоприятный эффект можно свести к минимуму за счет сопутствующего назначения дигоксина или - в некоторых случаях - низких доз препаратов, блокирующих бета-рецепторы. Гидралазин и нитрат можно добавлять к обычной (иАПФ) терапии собак с рефрактерной застойной сердечной недостаточностью . Однако безопасность и эффективность подобного подхода еще не нашли своего окончательного подтверждения. Поэтому безопаснее всего будет поначалу добавить только нитрат, а гидралазин добавлять по мере необходимости.
Когда используется комбинация вазодилаторов, то крайне важно начинать с низких доз и лишь затем постепенно их повышать. Для наблюдения за ходом лечения надо постоянно измерять кровяное давление. Главная цель - добиться того, чтобы систолическое давление составляло 95-110 мм рт.ст., хотя многие животные чувствуют себя вполне нормально и при немного пониженном давлении.
Нитроглицерин и органические нитраты в первую очередь расширяют венозную и коронарную артерии, оказывая менее заметный эффект на соматические мелкие артерии. Нитроглицерин назначается в виде 2%-ной мази, которая наносится на внутреннюю поверхность ушной раковины и применяется для лечения собак и кошек с острой и хронической застойной сердечной недостаточностью . Эффективность этого лечения неизвестна, а используемая доза является эмпирической и составляет 1,5-2 см каждые 6-8 часов. У людей усвоение нитроглицериновой мази зависит от области ее нанесения, количества мази и площади поверхности, покрытой препаратом. Ни один из этих факторов не изучался при лечении кошек и собак. Люди быстро приспосабливаются к коррекции дозы и методу применения нитроглицериновой мази, поскольку она главным образом используется для облегчения боли в грудной клетке. Но это невозможно при лечении животных, а потому автор предпочитает использовать орально принимаемые органические нитраты, прекрасно сознавая, что дозировка этих препаратов еще не установлена.
Изосорбида динитрат продается в виде раствора для сублингвального использования, обычных таблеток и капсул. Основываясь на изучении собак с экспериментально вызванным инфарктом миокарда, установленную дозу изосорбида динитрата варьируют от 0,5 до 2 мг/кг каждые 6-8 часов при использовании обычных таблеток ( изордил ). Людям с ангиной обычно рекомендуется делать интервал в 10-12 часов с целью предотвращения возникновения феномена толерантности. Можно ли посоветовать то же самое для лечения кошек и собак, пока неизвестно. Изосорбида мононитрат (ИСМО) является основным метаболитом изосорбида динитрата и тоже используется для оральной терапии в дозе 0,25-2,0 мг/кг каждые 6-8 часов.
Амлодипин ( норваск ) относится к группе 1,4-дигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов . Он является вазодилатором, смягчающим симптомы и улучшающим переносимость физических нагрузок у людей с застойной сердечной недостаточностью . В отличие от многих других блокаторов кальциевых каналов , амлодипин не увеличивает частоту возникновения сердечно-сосудистых заболеваний или смертность, но, напротив, продлевает жизнь людям с дилатационной кардимиопатией . Эффективность этого препарата для лечения собак с дилатационной кардиомиопатией или дегенеративным поражением клапанов пока не установлена. Предварительные исследования позволяют предположить, что амлодипин можно с успехом применять для лечения собак с сердечной недостаточностью, осложненной системной гипертензией, и собак с рефрактерной сердечной недостаточностью, давление которых находится в норме.
Однако безопасные и эффективные дозы амлодипина для лечения таких животных пока не установлены. Если у собаки имеется повышенное почечное давление, то разовая оральная доза в 1,0 мг/кг амлодипина существенно понижает кровяное давление, причем максимальный эффект (сокращение давления на 31 мм рт. ст.) достигается через 8 часов после применения препарата. Столь большая доза сопровождается тахикардией, если только сразу не дать препарат, блокирующий бета-рецепторы. Если 1 раз в день давать амлодипин в дозе 0,05 мг/кг, то у вышеупомянутых собак это вызовет более умеренное и постепенное понижение кровяного давления (приблизительно на 20 мм рт. ст.). Период полувыведения этого препарата в организме собаки занимает 30 часов, а максимальный эффект достигается через 4-7 дней. В другом эксперименте с теми же животными единовременная доза для понижения систолического и диастолического кровяного давления на 30 мм рт.ст. составила 0,3 и 0,4 мг/кг соответственно. Постоянное применение амлодипина 1 раз в день в дозе 0,2 мг/кг эффективно понижает кровяное давление у собак с повышенным почечным давлением, не вызывая при этом тахикардии. Основываясь на этих данных, исследованиях, проведенных в гуманной медицине, и наших собственных результатах, вполне разумно попытаться уменьшить симптомы рефрактерной сердечной недостаточности у собак с помощью добавления амлодипина к обычной терапии, используя для начала дозу в 0,05 мг/кг и по мере необходимости повышая ее до 0,20 мг/кг 1 раз в день.
