Лечение рефрактерной сердечной недостаточности: диуретики
У некоторых животных с хронической застойной сердечной недостаточностью вырабатывается устойчивость к орально вводимому фуросемиду . Это может быть вызвано диетическими просчетами, ухудшением биодоступности, нарушением транспорта фуросемида в канальцы почек, сердечной недостаточностью, а также лекарственным взаимодействием и другими причинами. Клиническая эффективность диуретиков зависит от строгого следования диете с ограниченным поступлением натрия . У большинства собак с сердечной недостаточностью умеренных ограничений на поступление натрия (16-20 мг/кг в день) вполне достаточно. Собакам с сильной или рефрактерной застойной сердечной недостаточностью требуются более строгие ограничения (6-8 мг/кг в день).
У животных с сердечной недостаточностью по сравнению со здоровыми собаками скорость экскреции натрия из организма в ответ на применение фуросемида замедляется. Почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации понижаются вместе с прогрессирующим сокращением сердечного выброса, а доставка фуросемида в место его действия замедляется по мере прогрессирования сердечной недостаточности. Данное фундаментальное ограничение диуретической терапии еще больше осложняет процесс постоянного лечения в результате гипертрофии периферических канальцев почек. Эти адаптивные изменения увеличивают скорость дистальной реабсорбции натрия, уменьшая натрий-уретический эффект фуросемида. После болюсного введения фуросемида наступает уменьшение внеклеточного объема жидкости, что стимулирует почечные канальцы удерживать хлорид натрия до поступления следующей дозы препарата. Подобные ограничения нередко удается ослабить благодаря повышению дозы или увеличению частоты введения фуросемида.
У пациентов с застойной сердечной недостаточностью выраженной степени скорость абсорбции фуросемида снижается, что приводит к уменьшению максимальной его концентрации в крови и моче и неадекватному диурезу. Эту проблему удается решить с помощью парентерального введения препарата, причем дозы следует повышать до тех пор, пока не исчезнут симптомы застойной сердечной недостаточности. Большинство собак с рефрактерным застоем можно успешно лечить таким способом во время 1-2-дневного пребывания в стационарных условиях. Когда реакция возрастает, периодические дозы парентерально вводимого фуросемида (более 4,4 мг/кг) оказываются неадекватными, а потому стоит прибегнуть к постоянному внутривенному вливанию той же самой ежедневной дозы. Благодаря этому удается существенно увеличить количество выводимых из организма натрия и воды. При этих условиях ветеринарный врач должен особенно позаботиться о том, чтобы уменьшение объема плазмы, спровоцированное введением диуретика, не сопровождалось прогрессирующей почечной недостаточностью , особенно если животное одновременнно получает иАПФ . Следует внимательно следить за функционированием почек и сывороточными электролитами и в соответствии с этим корректировать дозу диуретиков. Возможно, появится необходимость следить за давлением заклинивания в легочных капиллярах и системным артериальным давлением, чтобы оптимизировать преднагрузку и сердечный выброс. Через 1-2 дня парентеральное введение фуросемида может быть заменено его пероральным назначением.
Для максимального оказания диуретического эффекта фуросемид должен быть доставлен в просвет канальцев почек с помощью органических кислот. Уремические токсины и нестероидные противовоспалительные препараты ( НПВП ) конкурируют с фуросемидом за эти кислоты и тем самым сокращают транспорт фуросемида. Кроме того, он связывается с альбуминами , благодаря чему у животных с выраженной протеинурией эффективность фуросемида может быть еще ниже. В таких условиях лечение почечной недостаточности, экскреция НПВП и повышенные дозы фуросемида зачастую улучшают скорость экскреции натрия.
Очень высокие дозы фуросемида (250-4000 мг в день) успешно используются для лечения людей с уменьшенным функционированием почек и рефрактерной сердечной недостаточностью сильной степени. Высокие дозы фуросемида имеют определенные побочные эффекты, такие как быстрая дегидратация , почечная недостаточность и гипокалиемия . Возможно, что они оказывают ототоксический эффект. Поэтому животные, которым требуются высокие дозы фуросемида, должны находиться в условиях стационара и под внимательным наблюдением. Масса тела, поступление натрия и воды, электролиты сыворотки крови, функция почек и экскреция мочи - все это должно быть под контролем при использовании высоких доз фуросемида, особенно если одновременно назначены и иАПФ.
Для постоянного амбулаторного лечения альтернативой высоких доз или постоянного введения фуросемида служит комбинация диуретиков. Сочетание различных диуретиков приводит к синергическому эффекту благодаря блокаде адаптивной реакции дистальных канальцев почек, которая ограничивает возможности монотерапии. Для лечения людей с рефрактерной застойной сердечной недостаточностью обычно используется такой тиазидоподобный препарат, как метолазон , в комбинации с фуросемидом или буметанидом . Для лечения собак и кошек автор, как правило, использовал комбинацию фуросемида с хлортиазидом ( диурил ) в дозе 20-40 мг/кг каждые 12-24 часа или гидрохлортиазидом ( гидродиурил ) в дозировке 2-4 мг/кг. Ежедневная комбинированная терапия фуросемидом и тиазидными диуретиками имеет те же самые неблагоприятные последствия, что и терапия высокими дозами фуросемида, то есть приводит к дегидратации, почечной недостаточности и истощению запасов электролитов. Добавление каждые 2-3 дня тиазидных диуретиков к обычному режиму лечения, как правило, способствует устранению рефрактерного застоя в легких, не вызывая при этом дегидратации.
Гипокалиемию можно предотвратить с помощью орального применения калиевых добавок или спиронолактона ( алдактона ) в дозировке 2 мг/кг каждые 12 часов. Спиронолактон является минералокортикоидным антагонистом, который в комбинации с иАПФ вызывает выраженный диурез и уменьшает симптомы у людей с сердечной недостаточностью. Сообщается о том, что спиронолактон является причиной серьезной гипокалиемии у людей, принимавших иАПФ, однако подобное осложнение редко возникает у собак. Тем не менее, после начала лечения следует контролировать сывороточную концентрацию калия. Считается, что спиронолактон уменьшает фиброз миокарда и, как недавно было показано, предотвращает ингибирующий эффект альдостерона , который тот оказывает на каротидные синусовые барорецепторы. Возможная польза от подобных действий заключается в улучшении диастолической функции и уменьшении частоты сердечных сокращений. В настоящее время клиническая важность этого еще не ясна, однако в гуманной медицине сейчас уже проводится большое клиническое испытание эффективности спиронолактона.
Нередко в грудной клетке, брюшной полости или в околосердечной сумке собак или кошек с бивентрикулярной или правосторонней сердечной недостаточностью скапливается большой объем жидкости. Может даже возникнуть необходимость в мануальном дренировании этой жидкости, причем лекарственная терапия должна предотвратить ее повторное накопление. Некоторым пациентам с рефрактерной правосторонней сердечной недостаточностью для сохранения комфортных ощущений требуется периодическое проведение центеза. Эта процедура легко выполняется и хорошо переносится большинством собак, многие из которых после этого живут месяцы или годы.
