Медикаментозное лечение суправентрикулярной тахиаритмии
I. Срочные меры.
Деление СВТ на предсердную тахиаритмию и узловую тахиаритмию очень помогает при назначении лечения. Узловую тахиаритмию можно успешно лечить с помощью одного единственного препарата, направленного на любой из существенных компонентов цикла. Что касается предсердной тахиаритмии, то она требует двойной терапии. Сначала используется один препарат, который замедляет АВ-узловую проводимость, а затем второй, который устраняет предсердную аритмию. Места действия антиаритмических препаратов указаны на рис. 2(v5) . Методы воздействия на вагус (давление на глазные яблоки, вызывание рвотного рефлекса, массаж одного каротидного синуса) продолжительностью не более 5 секунд могут оказаться полезными как для диагностики, так и для лечения. Эти методы способны повышать вагусный тонус, главным образом замедляя разряд из синусного узла и продлевая время прохождения импульса через АВ-узел , а также его рефрактерность . Если в ответ на стимуляцию вагуса СВТ прекращается, то можно уверенно предполагать наличие АВ-узловой возвратной тахикардии типа re-entry , ортодромной АВ-реципрокной тахикардии или синусовой узловой возвратной тахикардии типа re-entry . К сожалению, даже СВТ, использующая синусовый или АВ-узлы в качестве важных компонентов цикла, не устраняется после стимуляции вагуса. Более того, в результате особенно агрессивных манипуляций может возникнуть такое осложнение, как фибрилляция желудочков , а потому во время проведения данной процедуры необходимо снимать ЭКГ.
Для лечения быстрой СВТ, вызвающей гемодинамические нарушения , следует прибегнуть к внутривенному введению антиаритмических препаратов. При этом важно следить за гемодинамикой (кровяным давлением) и ЭКГ. В настоящее время дилтиазем ( кардиазем , 0,125-0,35 мг/кг в/в) выпускается в форме для парентерального введения и широко используется в гуманной и ветеринарной медицине. Способность дилтиазема быстро замедлять проводимость через АВ-узел и продлевать его рефрактерность делает его просто идеальным средством для замедления реакции желудочков на быструю предсердную тахиаритмию , а также для устранения узловой тахиаритмии (за исключением спонтанной узловой тахикардии ). Однако дилтиазем обладает отрицательным инотронным эффектом, а потому необходимо соблюдать осторожность при лечении дисфункции левого желудочка . Тем не менее, клинические исследования, проведенные в гуманной медицине, подтвердили его эффективность и безопасность при лечении пациентов с сердечной недостаточностью III и IV класса, а также быстрой СВТ. Автор использовал внутривенное введение дилтиазема для лечения дилатационной кардиомиопатии у собак с быстрой гемодинамической компромиссной СВТ (зачастую с фибрилляцией предсердий ), причем если у животных отмечалась застойная сердечная недостаточность , то сначала проводилось паретеральное лечение фуросемидом . Дилтиазем доказал свою эффективность и, по-видимому, вызвал намного меньше побочных эффектов, чем верапамил , вводимый парентерально.
Аденозин ( аденокард ) является другим медицинским парентеральным антиаритмическим препаратом, который замедляет проведение через АВ-узел. Его следует вводить быстро, болюсно, лучше всего в центральную вену. Препарат применяется в гуманной медицине для устранения СВТ (или для дифференциации СВТ от желудочковой тахикардии ), однако он оказался неэффективным при лечении собак. Даже дозы аденазина, достигавшие 2 мг/кг, не способны замедлить проведение через АВ-узел. В некоторых случаях дозы в 0,5 мг/кг в/в не смогли быстро прекратить узловую СВТ , хотя для достижения аналогичного эффекта у людей оказалось достаточно одной трети от этой дозы. Для замедления проведения через АВ-узел и прерывания некоторых видов СВТ используется эсмолол ( бревнблок ) - бета1-блокатор ультракороткого действия (1 минута) в дозе 0,5 мг/кг в/в. Ввиду короткого периода полувыведения, особенно по сравнению с внутривенно вводимым пропанолом длительного действия, эсмолол является самым предпочтительным бета-блокатором, поскольку его побочные эффекты тоже существуют очень короткое время. Тем не менее, при лечении животных с дисфункцией желудочков следует соблюдать осторожность. По-видимому, с точки зрения прекращения узловой СВТ у собак эсмолол менее эффективен, чем парентерально вводимый дилтиазем , а потому автор отдает ему предпочтение во вторую очередь.
Прокаинамид ( пронестил ) относится к антиаритмическим препаратам класса IA (внутриартериальным), выпускается в форме для парентерального введения. Он удлиняет рефракторный период предсердного и желудочкового миокарда, ретроградных и дополнительных путей через АВ-узел . Доза 6-8 мг/кг в/в. действующая три минуты, или доза 6-20 мг/кг в/м успешно прекращают предсердную тахиаритмию (после введения препаратов, замедляющих проведение через АВ-узел) и АВ-реципрокную тахикардию у собак. Опыт введения этого препарата кошкам у автора намного меньше. К побочным эффектам прокаинамида относятся гипотензия (при быстром внутривенном введении) и нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта. На сократимость миокарда прокаинамид влияет лишь при очень высоких дозах (хотя он и не способен вызывать сосудорасширяющий эффект), поэтому его можно вводить н животным с дисфункцией левого желудочка .
II. Длительное лечение антиаритмическими препаратами.
Для длительного антиаритмического лечения предсердной тахиаритмии может потребоваться терапия с использованием двух препаратов, а при устойчивой фибрилляции предсердий с целью замедления скорости сокращения желудочков - комбинированная терапия. Животным с застойной сердечной недостаточностью в качестве исходного блокатора АВ-узла назначают дигоксин ( ланоксин или кардоксин ) в дозе 0,005-0,01 мг/кг н/о каждые 12 часов (собакам) или 0,0312 мг п/о каждые 24-48 часов (кошкам). Исключение составляют кошки с гипертрофической кардиомиопатией и предсердной тахиаритмией , для которых предпочтительнее дилтиазем . При назначении только дигоксина скорость сокращения желудочков у большинства животных уменьшается в недостаточной степени, поэтому добавление второго блокатора АВ-узла позволяет добиться нужного результата. Если выбирать между блокаторами кальциевых каналов и бета-блокаторами , то автор отдает предпочтение дилтиазему в дозе 0,5-1,5 мг/кг п/о каждые 8 часов (собакам) и 7,5 мг п/о каждые 8 часов (кошкам), поскольку животные с застойной сердечной недостаточностью, по-видимому, лучше переносят этот препарат, чем ту дозу бета-блокатора, которая необходима для установления аналогичного контроля над частотой желудочковых сокращений. Однако другие клиницисты предпочитают именно бета-блокаторы. Сосудорасширяющие свойства блокаторов кальциевых каналов могут частично снижать отрицательный инотропный эффект, который они оказывают на больное сердце. Кроме того, в некоторых случаях дилтиазем переводит предсердную тахиаритмию (предположительно вызванную триггерной активностью) в синусовый ритм.
Прокаинамид для пеорального применения ( пронестил в дозе 10-20 мг/кг п/о каждые 4-6 часов (собакам) и 3-8 мг/кг п/о каждые 6-8 часов (кошкам), используется в качестве одного из средств двойной терапии предсердной тахиаритмии , а также монотерапии узловой тахиаритмии . Для контроля над узловой СВТ некоторым собакам необходимо давать повышенные дозы (до 40 мг/кг п/о каждые 6 часов). Главными факторами, ограничивающими постоянное применение прокаинамида для лечения домашних животных, являются желудочно-кишечные побочные эффекты, а также вероятность усиления аритмии (особенно у животных со структурными заболеваниями сердца).
В настоящее время некоторые антиаритмические препараты изучаются на предмет пригодности для лечения предсердной и узловой СВТ. К таким препаратам относятся амиодарон ( кордарон ), имеющий широкий спектр антиаритмического действия, и соталол ( бетапас ), обладающий бета-блокаторными свойствами и антиаритмическими свойствами III класса.
