Крапивница: диагностика
Анамнез. Выясняют, когда и как началось заболевание и как часто оно обостряется. Уточняют, какие заболевания перенес больной и какие лекарственные средства (в том числе безрецептурные, для местного применения и т. д.) он применял. Выясняют, не принимал ли больной Н1-блокаторы , и если принимал, то какова их эффективность. Определяют, с какими веществами контактирует больной на производстве и в быту, не появляется ли сыпь перед менструацией. Важно узнать, не употреблял ли он непривычную для него пищу, не совершал ли дальние поездки. Выясняют, не страдает ли больной желудочно-кишечными заболеваниями , аутоиммунными заболеваниями или злокачественными новообразованиями , поскольку все они могут быть причиной хронической крапивницы .
Физикальное и лабораторные исследования. Методы исследования, применяемые для диагностикифазных форм крапивницы, приведены в табл. 10.4 .
Острая крапивница . Диагноз острой крапивницы ставят, если появление волдырей , сопровождающихся зудом , не было спровоцировано физическими факторами и сыпь сохраняется не более 6 нед. Чтобы определить, как долго сохраняются отдельные элементы сыпи , несколько недавно появившихся волдырей обводят ручкой и просят больного отметить, когда они исчезнут. При острой крапивнице волдыри сохраняются не более 24 ч. Во время физикального исследования тщательно осматривают кожу, это позволяет исключить другие кожные болезни. Отмечают, не увеличены ли лимфоузлы, нет ли хронических очагов инфекции. Исключают уртикарный дермографизм . Для этого с легким давлением проводят по коже тупым предметом. Лабораторные исследования включают общий анализ крови, определение СОЭ и общий анализ мочи. При этом можно обнаружить лейкоцитоз , эозинофилию , а также признаки инфекции мочевых путей . Для исключения пищевой аллергии проводят провокационные пищевые пробы двойным слепым методом с использованием плацебо в качестве контроля.
Хроническая крапивница . Основная цель лабораторных исследований - выявить причину крапивницы. Проводят общий анализ крови, определяют СОЭ. Для исключения ревматизма , злокачественных новообразований , инфекционных заболеваний и метаболических нарушений проводят специальные исследования. В зависимости от клинической картины проводят иммуноэлектрофорез сыворотки и мочи, исследование сыворотки на антинуклеарные и антитиреоидные антитела, криоглобулины и ревматоидный фактор, исследуют функцию щитовидной железы и печени. Однако в 90% случаев все эти исследования не позволяют выявить причину хронической крапивницы. В этих случаях ставят диагноз хронической идиопатической крапивницы .
Холинергическая крапивница . Диагноз несложно поставить на основании данных анамнеза. Для подтверждения диагноза проводят провокационные пробы. Для этого можно использовать физическую нагрузку (в отсутствие сердечно-сосудистых заболеваний), погрузить на 15 мин руку больного в теплую воду (42*С) или нагревать в течение 15 мин участок кожи теплым воздухом с помощью фена. Волдыри обычно появляются через 2- 20 мин после провокационной пробы и исчезают через 30-60 мин. При бронхиальной астме физического усилия или анафилактических реакциях, вызванных физическим усилием , в анамнезе провокационные пробы с физической нагрузкой проводят с осторожностью. При введении метахолина , 0,01-0,02 мл 0.01% раствора внутрикожно, волдыри возникают лишь у 30% больных. Образование волдырей можно предотвратить с помощью М-холинблокаторов для местного применения .
Крапивница, вызванная физическими факторами :
- Уртикарный дермографизм . Для диагностики достаточно провести по коже тупым предметом с легким надавливанием. Дозировать давление на кожу можно с помощью дермографометра.
- Крапивница от давления . Для диагностики немедленной крапивницы от давления также используют дермографо метр. Для диагностики замедленной крапивницы от давления на плечи или бедра на 20 мин подвешивают груз весом 7 кг. Сыпь появляется через несколько часов. У 20% больных выявляется лейкоцитоз , у 30% - незначительное повышение СОЭ .
- Солнечная крапивница . Для диагностики этой формы крапивницы используют ультрафиолетовое излучение разной длины волны. Для определения чувствительности к видимому свету можно применить обычный слайдопроектор, снабженный фильтрами, не пропускающими ультрафиолетовое излучение.
- Тепловая крапивница . К коже на 1-5 мин прикладывают теплый предмет (40-48*С). Сыпь обычно появляется при 43*С.
- Вибрационная крапивница . Для диагностики этого редкого заболевания используют встряхиватели для пробирок, которые имеются во многих лабораториях, или аппараты для вибромассажа. Сыпь появляется через несколько минут после стимуляции.
- Холодовая крапивница . Наиболее информативное исследование - проба с кубиком льда. Для этого кусочек льда или сосуд, наполненный льдом, помещают на предплечье. Следует отметить, что кратковременная стимуляция холодом не всегда приводит к образованию волдырей. Так, охлаждение кожи в течение 5 мин вызывает сыпь лишь у 50% больных, поэтому лучше проводить пробу в течение не менее 20 мин. Сыпь появляется по мере согревания кожи. У 5% больных проба с кубиком льда отрицательна, а появление сыпи можно вызвать только холодной водой (кисть или предплечье на 10 мин погружают в воду с температурой 10*С или воздухом. У некоторых больных сыпь появляется только после охлаждения всего тела (например, в холодном помещении). Криопротеины в сыворотке больных выявляются редко. При семейной холодовой крапивнице проба с кубиком льда отрицательна.
- Аквагенная крапивница . На кожу на несколько минут накладывают салфетку, смоченную теплой водой (37*С).
Контактная крапивница . Для диагностики применяют аппликационные пробы. Результаты оценивают через 15-30 мин (в отличие от аллергического контактного дерматита , при котором пробы оценивают через 48 ч). Иногда бывают положительными лишь аппликационные пробы, проведенные на пораженных, а не на здоровых участках кожи. Можно использовать и скарификационные пробы, однако в этом случае повышается риск системной реакции .
